探讨股骨近端防旋髓内钉治疗老年性骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效

崔益华

如皋市人民医院骨科，江苏如皋 226500

随着我国老龄人群的不断扩大，骨质疏松患者也逐渐增多，而骨质疏松将破坏骨小梁微结构，同时由于股骨粗隆间以骨松质为主，因而骨质疏松患者该部受轻微暴力即可发生骨折[1-2]。内固定术是临床治疗老年股骨粗隆间骨折的常用方法，其与保守治疗相比在早期缓解疼痛、改善生活质量、降低并发症等方面具有显著优势，故而已被广大患者与临床医者所接受，PFNA则是随内固定技术发展而出现的治疗方法[3-4]。基于此，该研究对该院2016年12月—2017年12月期间80例骨质疏松性隆骨粗隆间骨折患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨PFNA内固定术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取如皋市人民医院收治的80例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者为研究对象，该研究获该院伦理委员会批准，所有患者经X线检查确诊并签署知情同意书，均为单侧低能量外伤骨折，伴有患侧局部肿胀、髋部疼痛及明显足跟叩击痛。其中男46例，女34 例；年龄 61～87 岁，平均年龄（71.35±4.08）岁；E-vans分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型30例，Ⅳ型18例，Ⅴ型11例。

1.2 方法

患者入院后均行常规检查，相关科室会诊后积极治疗内科疾病，给予患肢制动、患肢皮牵引、消肿及止痛等相关治疗，待病情稳定后择期进行手术治疗。手术操作：行气管插管全身麻醉或联合腰麻，患者取仰卧位，骨科牵引床持续牵引患肢行闭合复位。C型臂X线机透视下复位骨折，复位满意后消毒、铺单，将患肢内收，保持与躯干轴线呈10～15°。择股骨大粗隆近端处行一5～8 cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织至股骨大粗隆顶端，于其顶点前1/3和2/3交界处开髓并置入导针，透视下调整至髓腔正中，采用空心钻头沿导诊充分扩髓，轻柔置入PFNA主钉，调整主钉深度以使螺旋刀片置入时贴近股骨矩。连接侧方瞄准器，经保护套筒打入股骨颈导针至关节面下5 mm，测深，将处于解锁状态的螺旋刀片置入标记的深度后锁定，透视正侧位满意后锁定远端锁孔，置入尾帽。常规冲洗切口，放置引流管并逐层缝合。

1.3 术后处理

术后常规消肿、镇痛，患者绝对卧床休息1 d，术后12 h皮下注射4 000 U低分子肝素持续14 d，引流管留置24～48 h，引流量≤50 mL/d时即可拔除；术后第2天行影像学检查患侧股骨则侧位及盆骨前后位，如骨折复位固定满意，可于无痛状态下扶拐活动；术后3-7 d行髋膝关节屈伸锻炼；给予骨质疏松相关知识宣教，要求患者定期做骨密度检测，以指导抗骨质疏松治疗。

1.4 观察指标

①采用X线骨密度仪测定患者L1-L4及检测髋部骨密度；观察患者牵引复位时间、手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间，进行为期6个月的术后随访，记录骨折愈合及并发症情况。②依照髋关节Harris功能评分标准，从功能、疼痛、活动范围、下肢畸形等方面进行评估，分值分别为47分、44分、5分、4分，总计 100分，得分＜70分为差，70～79分尚可，良好80～89分，90～100分为优秀。计算优良率=（优秀+良好）/总例数×100.00%。

2 结果

80例患者骨密度测量值如下：健侧髋部骨密度T值为 （-2.68±0.97），L1-L4 骨密度 T 值为 （-2.40±1.38）；牵引复位时间 12～18 min，平均（13.76±2.62）min；手术时间 27～65 min，平均（42.65±12.20）min；术中出血量 150～545 mL，平均（270.94±60.65）mL；术后引流量 80～230 mL，平均（148.95±40.60）mL；住院时间 10～22 d，平均（15.60±2.50）d。 末次随访时 Harris功能评定：优65例，良9例，尚可4例，差2例，优良率92.50%。并发症：发生泌尿感染2例、肺内感染3例，经对症支持治疗后均恢复正常；术后随访3个月，发现骨折延迟愈合2例，继续随访3个月后愈合，无髋内翻发生，内固定有效。

图1

图2

图3

图1为EvansⅢ型股骨粗隆间骨折，X线片显示股骨矩不完整，小转子移位；图2为PFNA内固定术后正位片，螺旋刀片位于股骨颈下1/3处；图3位术后侧位片，螺旋刀片处于股骨颈轴线上。

3 讨论

股骨粗隆间骨折作为常见老年人骨折损伤的发生愈加频繁，分析其原因可能与老年人对下肢的失控、骨龄减少、骨密度下降以及股骨近端几何形态的特殊性有关，其中骨质疏松是最为关键的影响因素[5-7]。骨密度检查是骨质疏松诊断的金标准，其可有效反映骨质疏松程度，对骨折发生风险具有一定预测作用，该研究中80例患者骨密度检测结果均非正常范围，表明髋部骨折的发生与骨密度的减少有关，同时也可为术后抗骨质疏松治疗提供数据支持。

基于传统保守治疗因要求肢体制动、绝对卧床而易发髋内翻的畸形，引发下肢功能丧失的风险高；加之卧床后缺少应力性刺激而易致使患者陷入 “骨折-快速骨丢失-再次骨折”的恶性循环，因此及时行手术治疗股骨粗隆间骨折已成为医疗界的共识[8-9]。髓外固定、髓内固定是目前粗隆间骨折常用的两种手术内固定装置，其中髓外固定以动力髋螺钉最为多用，其能够在骨折端实现可控制加压，从而提供早期的坚强固定，但手术切口大、患者术中失血量多、手术时间长等因素限制了其在老年患者中的应用。髓内固定较髓外固定在生物力学方面具有力臂短、中心型固等显著优势，因而在临床治疗股骨粗隆间骨折中具有较高优先级。研究表明[10]，PFNA其中心型固定力臂短、抗剪切力强，能够整体分散内固定所受压力，生物学稳定性优良的同时能够最大程度减少股骨矩缺损对内固定的影响。PFNA所使用的四边形螺旋刀片沿导针敲入，将骨质向四周填压，确保了最大骨质锚合力的同时减少骨丢失，对于骨质疏松患者具有显著积极意义。主钉进针点择于大粗隆顶点，在导针指引下进入，创伤小、操作简单，且其设计特点能够保证松质骨与内固定物的接触面积，增加头钉的把持力，同时其橄榄形尾部这一设计增强了刀片的角稳定性及抗旋转能力；主钉远端和近端夹角呈6°，能够减少对股骨颈的干扰。该研究中，80例患者术后均未见头钉切出股骨头，仅发生2例延迟愈合，术后Harris功能优良率92.50%，分析其原因与该研究在髓内坚固固定的基础上指导患者进行早期锻炼，提升患者康复信心有关，与周跃江等[11]研究中PFNA小切口治疗老年股骨粗隆间骨折的Harris关节评分优良率可达97.00%，且术后均未发生下肢深静脉血栓的结果类似。王晓锋等[12]研究表明，较粗的髓内钉具有较好的力学稳定性，能够有效降低再发骨折风险，但对进针点及扩髓的要求较高，否则易致使骨折端分离移位，造成骨折延迟愈合甚至不愈合，依据笔者临床经验，在选用较粗的髓内钉时，应精确保证大粗隆顶点进针及大粗隆外侧皮质的充分扩髓，同时应充分注重术中操作。术后行抗骨质疏松治疗对增强内固定效果、促进骨折愈合、改善患者预后方面具有积极影响，因此临床应给予充分重视，在术后应定期性骨密度检查，并依据检查结果选择药物治疗。

综上所述，老年性骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者行PFNA治疗能够取得满意临床疗效，髋关节功能恢复效果好，术后并发症发生率低，手术操作简单、手术创伤小，利于预后。同时术中应充分关注复位方式、主钉长度及型号的选择，术后依据骨密度检查结果积极行抗骨质疏松治疗。