Joimax和Maxm*ore椎间孔镜系统治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

★ 杨艺 谭龙旺 张勇（.陕西中医药大学207级硕士研究生 陕西 咸阳 72046；2.陕西中医药大学附属医院 陕西 咸阳 72000）

随着现代生活方式的改变，腰椎间盘突出症（LDH）的患病人群已由原来的中老年人扩大到青年人，青年人在患病人群中所占比例愈来愈大［1］。虽然目前对其发病机制尚未明确，但均与硬膜囊内神经组织受压有关［2］。近年来，微创脊柱外科技术日新月异，其中经皮椎间孔镜椎间盘切除术（PTED）真正实现了对神经根的减压——在相应微创器械的辅助下完成神经根管内270°的减压，实现了椎间盘切除术的根本目的［3］。与传统椎板开窗相比，PTED伤口更小，术中出血量更少，且术后住院时间更短［4］，越来越受到脊柱骨科医生和广大腰椎间盘突出症患者的亲睐，术中使用的Joimax椎间孔镜系统已在临床得到广泛应用，随着技术的进一步发展，新一代Maxmore椎间孔镜系统诞生。本次研究旨在比较两种椎间孔镜系统行PTED的临床疗效，现报道如下。

1 资料

1.1 一般资料 按随机数表法随机选取2016年6月—2017年6月我院脊柱骨科收治的40例行PTED的LDH患者，并再次按随机数表法奇偶数分为Joimax组和Maxmore组，每组20例。Joimax组：男9例，女11例；年龄18～83岁，平均年龄（46±4.1）岁；病程1.5～28年，平均病程（14.6±3.7）年；突出节段L3-L4 2例，L4-L5 10例，L5-S1 8例；突出类型极外侧型7例，旁中央型10例，中央型3例。Maxmore组：男12例，女8例；年龄18～79岁，平均年龄（45±6.4）岁；病程1.6～26年，平均病程（13.6±9.9）年；突出节段L3-L4 1例，L4-L5 12例，L5-S1 7例；突出类型极外侧型9例，旁中央型8例，中央型3例。

1.2 诊断标准 根据《实用骨科学》［5］中的腰椎间盘突出症诊断标准制订。

1.3 纳入标准 ①以腰痛伴下肢放射痛或麻木感为主要临床表现，行CT和MRI检查显示椎间盘突出且与临床表现相符合，同时责任椎间隙均为单节段；②病程超过半年，既往接受过2～3月的系统性、规范化保守治疗而症状反复发作或严重影响工作和日常生活者；③患者全身状况良好，无严重的基础病，可耐受手术；④具有独立理解与思考能力，清楚本次研究的方法及全部过程，同意接受至少6个月的随访并自愿参与结果分析者。

1.4 排除标准 ①合并严重高血压、糖尿病、冠心病等内科慢性疾病者；②腰背部局部组织破溃、感染或存在某些急性或潜在感染性疾病者，如化脓性脊柱炎等；③不愿或因患精神类疾病而难以完成随访者。

2 方法

2.1 术前准备 所有患者行X线（腰椎正侧位和/或动力位）、CT和MRI检查，明确腰椎结构和功能；行血常规、尿常规、粪便（含隐血）常规、凝血及肝肾功等生化检验，评估患者全身状况，排除手术禁忌症。若全面评估后患者符合经皮椎间孔镜下髓核摘除、减压术的适应证且无手术禁忌证，则由医生进行详细的术前谈话（全面陈述手术过程、手术风险、可能的术中和术后并发症及相应处理措施以及术后注意事项等），并由患者本人签署手术知情同意书。

2.2 手术方法

2.2.1 术前准备 两组患者均于术前30min一次性肌肉注射阿托品注射液0.5mg，平车入手术室。患者均采取健侧卧位，同时使身体与床面垂直并于健侧腰部垫枕以固定患者身体，静脉滴注头孢呋辛钠3.5g。

2.2.2 标记穿刺点 C臂机透视辅助下，在腰椎正位片上确定棘突中线和经病变椎间盘上缘的水平线，在侧位片上沿椎间隙倾斜方向确定经椎间盘上缘的侧线，此二线的交点即为穿刺点。一般情况下，若为L2-L3和L3-L4椎间盘突出，则选择中线旁开约8～10cm处；若L4-L5和L5-S1椎间盘突出，则选择12～14cm处，可根据具体情况进行调整［6-7］。外展穿刺角在L4-L5椎间盘突出时为 30°～40°，L5-S1 为 40°～50°［6，8］。

2.2.3 麻醉 使用2%利多卡因进行皮肤、皮下组织局部浸润麻醉。使用18G穿刺针从标记的穿刺点开始逐层进行全程麻醉，重点麻醉下位椎体的上关节突，以在保留运动神经功能的前提下阻断上关节突的感觉神经为麻醉满意。

2.2.4 逐级扩管建立工作通道 经18G穿刺针的针芯插入导丝后拔出18G穿刺针，以导丝为中心切一长8mm切口。Joimax组：顺导丝置入直径2mm的扩张导棒，再顺导棒依次分别置入直径3.5mm、4.5mm和5.5cm的扩张导管以扩大手术通道，然后取出直径3.5mm、4.5mm的扩张导管和导棒，置入直径3mm的环锯以咬除上关节突外侧缘部分骨质，注意勿超过上下内侧椎弓根的连线。再次置入导丝并取出环锯和扩张导棒，顺导丝置入直径3mm的导棒后取出导丝。C臂机透视确定为标准穿刺点：导棒头在正位片上位于棘突中线，在侧位片上位于下位椎体的后上缘。顺导棒依次置入直径5mm、6.5mm和7.5mm的环锯，进一步咬除上关节突外侧缘骨质以扩大椎间孔，椎间孔扩大满意后置入直径7.5mm的工作套管。

Maxmore组：顺导丝依次置入不同直径的扩张套管，扩张软组织通道满意后取出扩张套管，顺导丝置入TOM针，在C臂机透视下证实TOM针尖位置良好，即位于上关节突肩部：正位片上针尖位于各棘突连线的旁侧I区，侧位片上针尖位于下位椎体的后上缘。利用TOM针锤击穿过下位椎体的上关节突部分骨质后取出TOM针，顺导丝置入直径4mm的环钻，对上关节突腹侧部分骨质进行磨除，注意给环钻带上保护套头，进一步依次置入直径6mm、7mm和8mm的环钻至扩大椎间孔满意，于椎管前方沿纤维环表面置入直径7.5mm的工作套管。

2.2.5 髓核摘除、神经根减压并纤维环成形术 连接椎间孔镜及冲洗系统，调节光源、显示器、生理盐水流量及压力，一助手固定工作套管并施以合适的压力，以避免工作套管移动而对神经根造成不必要的损伤。通过直径3.7mm的内镜中央工作通道操作各种型号和角度的髓核钳、髓核剪以摘除病变的髓核组织，同时探查松解神经根。使用Ellman双极射频电极进行椎间盘消融减压并纤维环撕裂口皱缩与成形术，消融残余的髓核组织、神经末梢及部分肉芽组织，并对术区进行充分止血。检查见患侧直腿抬高试验转为阴性，观察见神经根、硬膜囊随呼吸运动而移动，表明减压成功。生理盐水持续冲洗，确定病变髓核组织全部清除后取出所有手术器械，手术结束。

2.3 术后处理 伤口隔日换药1次。术后次日可下地活动，并在医生指导下早期积极进行腰背肌功能锻炼。

2.4 观察指标 记录所有患者术中出血量、手术时间及术后住院时间，并观察有无并发症，分别于术前、术后1d、1周、1个月、3个月和6个月随访时进行疼痛视觉模拟（VAS）评分和日本骨科学会（JOA）评分，末次随访时根据改良MacNab标准评价临床疗效。

2.5 统计学方法 利用统计学软件SPSS 19.0对统计结果进行处理并分析。计量资料以（）表示，采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组观察指标的比较 见表1。平均出血量Maxmore组（9.45±1.23）mL，较Joimax组（21.19±1.32）mL明显减少（P＜0.05）；平均手术时间Maxmore组（65.48±1.99）min，较 Maxmore组（75.51±1.78）min更短（P＜0.05）；平均术后住院时间比较，两组间无显著性差异（P＞0.05）；末次随访时根据改良MacNab标准评价临床疗效，Maxmore组优良率为90%，Joimax组优良率为85%，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组观察指标比较（，n＝20）

表1 两组观察指标比较（，n＝20）

注：与Joimax组比较，*P＜0.05。

观察指标 Maxmore组 Joimax组平均术中出血量/mL 9.45±1.23* 21.19±1.32平均手术时间/min 65.48±1.99* 75.51±1.78平均术后住院时间/d 7.49±0.74 7.52±0.66术后6个月MacNab优/例 10 8良/例 8 9可/例 2 3差/例 0 0优良率/% 90.0* 85.0

3.2 两组各随访时间点VAS评分及JOA评分的比较 见表2。两组患者术后各随访时间点的VAS评分均低于术前，JOA评分均高于术前（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组各随访时间点VAS评分及JOA评分比较（，n＝20）

表2 两组各随访时间点VAS评分及JOA评分比较（，n＝20）

注：与本组术前比较，*P＜0.01。

VAS评分/分随访时间点JOA评分/分Maxmore组 Joimax组 Maxmore组 Joimax组术前 8.37±0.33 9.10±0.31 12.43±3.44 12.29±3.54术后1天 2.08±0.28 2.11±0.29 15.41±3.29 15.62±3.24术后1周 1.32±0.20 1.31±0.21 18.53±2.85 18.42±2.91术后1个月 1.05±0.22 1.04±0.23 22.03±2.34 21.17±2.21术后3个月 1.03±0.20 1.03±0.22 25.98±2.12* 26.05±2.08*术后6个月 1.03±0.23 1.03±0.24 28.01±1.63* 27.48±1.79*

3.3 两组手术相关并发症发生情况 Joimax组：1例患者在术后第2天出现患肢一过性感觉麻木，经针灸及口服甲钴胺等积极治疗后麻木感逐渐消失；1例患者在术后第3天出现发热，测体温最高38.9℃，换药时见伤口周围皮肤发红、稍肿胀，触摸皮温稍高，无渗出及脓性分泌物，查血常规示白细胞16.31×109/L，中性粒细胞8.10×109/L，中性粒细胞百分比76.36%，排除感冒和消化系统疾病等后，考虑伤口感染可能，给予头孢唑林钠静滴后体温降至正常，伤口每日换药1次，3d后伤口红肿消失，伤口周围皮温恢复正常。Maxmore组：未出现手术相关并发症病例。

4 讨论

虽然大部分LDH患者通过系统化保守治疗可以痊愈，但剩下10%～20%的患者仍需要通过手术以解除痛苦。传统开放手术虽然疗效确切，但对患者造成的创伤较大，且对脊柱结构造成了很多不利影响，例如术后出现脊柱失稳等［9-10］。随着光学技术的发展及器械设备的改良［6］，微创技术治疗LDH已经成为了脊柱骨科的一种发展趋势。目前临床广泛应用的是德国Hoogland基于YESS技术发展的 THESSYS技术［11］。THESSYS技术通过使用独特的器械，术者在术中能清楚的通过显示器看到突出变性的髓核、破裂的纤维环、受压水肿的神经根以及随呼吸运动而波动的硬膜囊，利用不同型号的导棒、扩张导管、环锯、环钻及髓核钳、髓核剪经后外侧入路到达椎间孔或“安全三角区”，直视下完成对髓核组织的摘除、修复破裂的纤维环，从而实现真正意义上的对神经根的彻底减压，术毕行直腿抬高试验即转为阴性［9，12］。Ellman双极射频电极不仅可以对残余突出或脱出的髓核组织进行消融，对椎间盘内剩余退变的髓核组织进行热凝成型以恢复退变椎间盘的正常生理功能，还可对破裂的纤维环进行修复，避免了术后椎间盘高度的降低［9］，大大降低了复发性腰椎间盘突出症的发病率［12］。此外，射频还减轻了病变椎间盘局部的炎症反应及组织粘连，降低了各种炎症因子如COX-2、人卵泡抑素样蛋白1（FSTL1）和α肿瘤坏死因子（TNF-α）对神经根的化学性损害［9，13］。因手术在局部浸润麻醉下即可进行，因此对患者的生命体征影响较小，且患者全程意识清楚，能够与术者进行直接沟通，出现任何不适可及时反馈给术者［14］。所有操作均符合微创的意义，手术切口极小，仅8mm，对腰背肌群无损伤，不会破坏腰椎的生理结构，对腰椎的稳定性也不会产生较大影响，且术后次日即可下床活动，因此患者的临床疗效满意率高［11，15］。PTED不仅可常规用于存在典型神经根性症状和体征的LDH患者，对于开放性手术后出现复发性椎间盘突出的患者，以及即使行影像学检查也难以准确定位、临床少见、不典型的LDH患者，也同样适用且治疗效果满意［16］。

虽然对LDH患者使用两种椎间孔镜系统行PTED均可获得良好的临床疗效，但笔者经过分析比较发现二者间存在的差异：使用Maxmore系统术中出血量可大大减少，平均出血量仅为（9.45±1.23）mL，不足 Joimax系统出血量（21.19±1.32）mL的1/2，有利于患者术后全身状况的恢复，尤其对于高龄患者更加安全。在手术操作上，Maxmore系统在软组织通道扩张满意后直接置入TOM针并证实定位准确后，依次使用直径从小到大的环钻扩大椎间孔，而Joimax系统在软组织通道建立后先置入直径最小的环锯扩大椎间孔，再置入导丝，沿导丝置入导棒定位后，再次置入不同直径的环锯进一步扩大椎间孔，期间导丝和导棒的反复置入和取出，不仅使手术时间延长，而且增加了伤口感染的风险。虽然手术切口仅为8mm，但手术通道的建立以及各种器械的深部置入增加了潜在感染发生的机率，一旦发展为化脓性脊柱炎将对患者的生理和心理造成再一次重创。同时，Joimax系统中使用的环锯造成硬膜囊损伤的可能性较大，尤其是在位置较深时容易触及硬膜囊造成其破裂，这就需要术者特别小心谨慎地操作。而使用Maxmore系统时，由于使用的是环钻，其较环锯破坏性小，而且还配有保护套头，在破坏力较弱的情况下还加大了对周围组织的保护性，明显降低了硬膜囊损伤的风险。虽然在使用环钻时发生过对上关节突腹侧部分骨质难以较快磨除的情况，但该现象只出现在骨小梁排列整齐、骨质致密、强度大的个别年轻患者中，绝大部分患者均未发生过此现象。在确保手术安全的情况下，笔者推荐使用安全性更高的环钻。

综上所述，笔者认为，在考量更少的术中出血量、更短的手术时间及更少的术后并发症，并追求更高的优良率时，新一代Maxmore椎间孔镜系统较Joimax系统更具优势，更值得在临床推广。笔者思考，是否可以设计出兼顾Joimax系统和Maxmore系统二者优点的新型器械。经查阅国内外相关文献发现，谭海涛等［11］设计的导航导杆能够在减少穿刺次数、缩短穿刺时间和透视时间的情况下成功建立椎间孔镜的工作通道。要想进一步提高椎间孔镜技术，不仅要求脊柱骨科医生具备高水平的临床素质，同时还需要更加完备的手术辅助器械，这需要我们进一步研究与探索。