基于银屑病体表受累面积标准化操作规范评估病情严重程度的多中心临床一致性研究

伍慧媚 姚丹霓 郭洁 卢传坚

510000广州，广东省中医院皮肤科

准确有效地评价银屑病严重程度将有助于客观反应药物治疗前后的病情变化，为规范治疗提供依据。银屑病皮损面积及严重度指数（PASI）是经典的评估工具，在临床研究中应用广泛，但操作复杂［1］。体表受累面积（BSA）十分法［2］（即BSA＞10%为中重度，≤10%为轻度）也可准确评价银屑病的严重程度，且无需计算红斑、鳞屑、浸润等指标，可操作性更强。但临床研究中发现［3］，不同研究者评价同一银屑病患者病情严重程度时，BSA一致性欠佳，其操作方法仍需进一步规范。Bozek和Reich［1］认为，研究者经过专业培训后，能在PASI和BSA评分中达到良好的一致性，且BSA的一致性及可靠程度均优于PASI。目前尚无指南或培训手册可用于指导BSA规范化操作。本课题组邀请皮肤科权威专家规范各种皮损面积的计算方法，进一步形成标准化操作步骤（SOP），并经多中心临床医师评估其一致性，对客观准确评价银屑病严重程度和治疗效果有重要意义。

一、对象与方法

1.对象：2014年6月至2015年2月在广东省中医院、中国中医科学院广安门医院、首都医科大学附属北京中医医院、中日友好医院、天津市中医药研究院附属医院、上海中医药大学附属龙华医院、新疆医科大学附属中医医院、黑龙江省中医药科学院、成都中医药大学附属医院、武汉市中西医结合医院、杭州市第三人民医院和广州中医药大学第一附属医院等12家单位皮肤科门诊或住院部就诊的银屑病患者为评分对象。

2.诊断标准、纳入及排除标准：诊断标准参照中国银屑病治疗指南（2008版）［4］。纳入标准包括：①符合银屑病的西医诊断标准；②年龄＞18岁；③自愿参加本研究。排除标准包括：①不能配合评分的患者；②符合银屑病诊断标准，但是属于脓疱性或为关节病性银屑病不伴有皮损者。

3.样本量估算：综合多项一致性测评实验的样本估算，并结合其他BSA—致性测评的既往研究数据，估计两项研究中需最小样本含量为10例。考虑数据缺失、结果无法判定等因素，评测样本量至少要保证不少于14例。

4.研究方法：本研究所采用的表格内容包括患者一般资料、评分员及BSA记录表。所有评分员均为国家“十二五”科技支撑计划“基于核心病机治疗寻常性银屑病临床研究”的主要研究者；具备临床皮肤科医生资质，经过规范的BSA评分培训，并且有20例以上实操经验。BSA评分培训包括SOP学习、现场图片展示和实际操作示范，经考核合格者即通过培训。本研究分为两部分：第一部分是来自广东省中医院的两名评分员，经过系统BSA⁃SOP评分培训后，采用前后交替轮流的方式，独立对40例银屑病患者进行评分。第二部分是其中1名广东省中医院评分员与全国各地11个分中心的11名评分员采取同样方式，对209例银屑病患者进行BSA一致性测评。

BSA评分计算方法：采用“中国九分法”［5］对成人体表面积以手估计，头颈为9%（1个9%），双上肢为18%（2个9%），躯干（含会阴1%）为27%（3个9%），双下肢（含臀部）为46%（5个9%+1%），共11个9%和1个1%，即100%。本研究规定面积的估算遵循从整体到局部的原则观察皮疹面积，在进行计算前，先与患者互相比对手型，也可采用透明胶片比对，用油性笔画出患者手掌范围以精确1%手掌比例。对于常规斑块状银屑病皮损计算方式可分为两种：①直接计算法：直接用手掌面积测量皮损，相加得到皮损面积；适用于皮损较少、分布较集中的患者，尤其是斑块状皮损；②间接计算法：计算某一部位皮损面积时，可根据“九分法”用该部位所占面积数减去正常皮肤面积，得到皮损面积；此法适用于皮疹分布较广、皮疹中央伴有消退后色素沉着斑者、或皮疹成环状的患者。对于特殊类型皮损的面积计算，如点滴状和细小斑块状皮损：若皮损分布均匀，可在透明胶片上圈出患者手掌大小，然后把胶片覆盖于皮损上，估算皮损面积在胶片圈内的百分比；若分布不均匀，则分象限计算。而特殊部位如头部皮损面积计算：可用棉签拨开头发仔细查看整个头部，再分前后左右4个象限进行计算。

现场评分方法：将患者安排在不同房间，保持评分现场的光照、温度等条件一致，两位评分者通过前后交替轮流评分法，独立对病人进行评分。两位评分员不得互相交流评分内容，也不得询问另一方评分结果。

质量控制：评分结束后，由第三方进行查漏补缺，确保数据完整性。数据录入由第三方双人双录入后进行数据核对。两位评分员分别命名为甲和乙，每项数据细目后附以（甲）或（乙）来区分两位评分员的结果。

5.统计分析：统计分析采用SPSS16.0统计软件。对于第一部分研究（局部）和第二部分研究（整体）的BSA计分均采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）分析。

二、结果

共249例银屑病患者纳入本研究，其中来自广东省中医院40例，首都医科大学附属北京中医医院23例，中国中医科学院广安门医院18例，中日友好医院20例，天津市中医药研究院附属医院14例，上海中医药大学附属龙华医院18例，新疆医科大学附属中医医院21例，黑龙江省中医药科学院22例，成都中医药大学附属医院19例，武汉市中西医结合医院22例，杭州市第三人民医院18例，广州中医药大学第一附属医院14例。

第一部分，由广东省中医院2名评分员对40例银屑病患者进行BSA评分，对比2名评分员的评价结果，BSA⁃ICC值为0.989，95%可信区间（双边检验）为0.979～0.994，ICC值高于0.9，显示出较高的一致。

第二部分，由1名来自广东省中医院的评分员分别与全国11家分中心的11名评分员采用本研究制定的BSA⁃SOP对银屑病患者进行BSA评分，结果显示，广东省中医院评分员与不同分中心评分员的BAS⁃ICC值波动于0.849～0.998，也显示出较好的一致性。详见表1。

三、讨论

虽然PASI评分是银屑病患者严重程度和药物疗效的重要评价指标，但该评分工具除涉及红斑、鳞屑、浸润外，也需计算皮损受累面积，因此BSA计算结果的统一和规范对PASI评分具有重要的指导意义。然而有研究显示，对比计算机图像分析结果，BSA百分比有很大差异，且受累皮损面积通常被过高估算［6］。Puzenat等［7］对BSA的回顾性研究也表明，不同评分员对银屑病患者皮损面积的评分存在明显差异。BSA的不稳定性可能与个体的身体质量指数（BMI）有关，银屑病皮损散布于全身各处，大小形状不一，增加了估算难度。近年来不断有研究根据患者个体身高和体重改良BSA计算方式，例如利用Du Bois and Du Bois方程计算BSA，用Lund and Browder表来修正身体各部位面积的百分比，甚至用3D立体扫描精确计算BSA［8］，但这些计算方式因其繁琐的公式或精密昂贵的仪器而未能广泛应用于临床实践和研究。

表1 广东省中医院与11家分中心11名评分员评估银屑病体表受累面积一致性结果

我们在前期大量临床研究实践中发现，银屑病患者在接受治疗前，斑块状皮损面积易于通过手掌计数来估算。但随着病情减轻，患者的皮损由斑块状逐渐消退形成零散的点滴状、环状或不规则皮岛，此时不同评分员对皮损面积的估算就可能出现较大的差异。因此，规范BSA评分细则，形成操作性强的SOP，对于提高测评结果一致性尤为重要。此外，本研究在一致性测评的各个环节，包括BSA⁃SOP评分培训、统计方法的选择、评分员筛选都执行了较为严格的选择标准和质量控制，因此能够取得较高的一致性。

一项Meta分析推荐评估皮损面积应依据病人自身的手掌占全身体表面积的1%进行计算，记录时常以病人的手掌数作为最小面积单位［9］。国际上通常采用“九分法”来计算BSA，此法源自于华氏（Wallace）“烧伤九分法”，定义为头颈部占9%、躯干占36%、上肢占18%、下肢占36%、生殖器区占1%［10］。然而，该方法与我国人体表面积并不符合，因此我国在华氏九分法的基础上，提出“中国九分法”［5］，更适合国人的实际情况。但即便如此，由于银屑病患者皮损常散在分布，尤其是点滴状银屑病，细小的皮损面积难以用手掌来衡量，造成面积估算误差较大。本研究进一步规范估算皮损面积的具体操作细则，包括从整体到局部、利用透明胶片对比、直接计算、间接计算、象限计算等。根据临床实践不断反馈修正，结合大量临床图片分析，拟定BSA⁃SOP，并要求评分员接受统一培训及实操，以确保充分掌握SOP的评分标准。

ICC是广泛应用于定量变量一致性评价的统计方法，通过比较组内和组间方差的大小确定其一致程度，可用于综合分数一致性的判断。近年来国外学者评价银屑病严重程度也更多选择ICC作为统计学方法［11］。本研究以BSA作为评价指标，最终数据属于连续变量，更适合采用ICC进行统计分析。

此外，本研究在评分员方面也进行了认真而严格的筛选，主要体现在两方面：一是评分员皆为参加国家“十二五”科技支撑计划“基于核心病机治疗寻常性银屑病临床研究”的主要研究者，接受过规范化的科研培训，熟悉临床科研的要求和原则，并具有参与科研工作的经验；二是评分员均为皮肤科临床工作者，具备皮肤科专业知识。

本研究共筛选出13个评分员参与249例银屑病患者的BAS⁃SOP测评，结果均显示出相当高的一致性，说明各评分员对银屑病皮损面积的估算结果基本一致，验证了BSA⁃SOP具有较高的可行性和有效性，为提高BSA评分的可靠性和稳定性提供了保障。本研究显示，BSA⁃SOP对现有的BSA评估方法是一个有效的补充，对不规则形状皮疹的评分能够更加规范，减少评分员间的评分差异。即使评分员来自不同的临床研究中心，只要经过BSA⁃SOP培训，即可保持较高的一致性。故BSA⁃SOP适用于大样本多中心临床研究开展前的培训，对保证研究结局指标的一致性有重要意义。

志谢给予支持和帮助的各位专家（排名不分先后）：黄莺、李天浩（成都中医药大学附属医院），刘瓦利（中国中医科学院广安门医院），白彦萍（中日友好医院），禤国维、陈达灿、范瑞强、李红毅（广东省中医院），查旭山、李勇（广州中医药大学第一附属医院），单筠筠、赵斌（杭州市第三人民医院），马林、孔连委（黑龙江省中医药科学院），张广中、孙丽蕴（首都医科大学附属北京中医医院），李咏梅、高尚璞（上海中医药大学附属龙华医院），张峻岭、王红梅（天津市中医药研究院附属医院），周飞红、胡荣毅（武汉市中西医结合医院），刘红霞、郭菲（新疆医科大学附属中医医院）