银屑病313例临床与组织病理分析

张同梅 王刚

710032西安，第四军医大学西京皮肤医院

银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，其不同临床类型或亚型的临床与组织病理表现差异很大。为系统性分析以皮肤表现为主的各型银屑病在临床特征和组织病理上的异同，我们回顾分析了313例银屑病患者资料。

一、对象与方法

1.对象：2013年1月至2017年12月于第四军医大学西京皮肤医院确诊的银屑病患者。根据银屑病的分型，分型不足60例的患者全部纳入，分型超过60例（包括60例）的只纳入最新就诊的60例，共纳入313例患者。回顾分析临床资料与组织病理特征，包括一般情况、发病年龄、病程、前置病程（红皮病性与脓疱性患者出现相应红皮病、脓疱表现之前的银屑病病程）、可能诱因、伴发疾病、家族史等。本研究通过第四军医大学西京医院医学伦理委员会批准（批准号KY20172030⁃1）。所有患者均签署知情同意书。

2.统计学方法：采用SPSS18.0软件，计量资料采用x±s表示。两独立样本比较采用t检验；多组数据比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD⁃t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.一般资料：313例患者中男165例，女148例，男女比例1.11∶1。滴状银屑病31例，斑块状银屑病60例，红皮病性银屑病42例，泛发性脓疱性银屑病60例，掌跖脓疱病60例，连续性肢端皮炎60例。见表1。

2.发病年龄与病程：见表1。滴状银屑病中24例（77%）于0～30岁发病，斑块状银屑病36例（60%）11～30岁发病，红皮病性银屑病28例（67%）31～60岁发病，泛发性脓疱性银屑病38例（63%）0～30岁发病，掌跖脓疱病42例（70%）31～60岁发病，连续性肢端皮炎41例（69%）21～50岁发病。

各型银屑病发病年龄差异有统计学意义（F=13.052，P＜0.001），其中滴状、斑块状、泛发性脓疱性银屑病发病年龄两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；红皮病性银屑病、连续性肢端皮炎间差异无统计学意义（P＞0.05），其余两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。红皮病性银屑病平均前置病程显著长于泛发性脓疱性的平均前置病程（t=3.518，P＜0.001），红皮病性出现红皮病表现时的平均年龄显著高于泛发性脓疱性出现脓疱表现时的平均年龄（t=3.758，P＜0.001）。同类型银屑病中男性与女性发病年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3.发病或病情加重诱发因素：滴状银屑病中16例有明确诱因，其中上呼吸道感染11例，急性扁桃体炎5例。斑块状银屑病中30例有明确诱因，包括上呼吸道感染21例，劳累6例，冬春寒冷季节11例，精神因素2例，月经期加重1例，其中11例患者有2种以上的诱因。红皮病性银屑病中12例有明确诱因导致红皮病表现，其中发病前2周内曾口服或注射糖皮质激素11例，人工流产术后1例（该患者曾有妊娠期皮损明显减轻表现）。泛发性脓疱性银屑病中12例有明确诱因致脓疱表现，其中上呼吸道感染7例，药物因素3例，劳累2例，妊娠期2例，精神因素1例，2例患者存在2种以上的诱因。掌跖脓疱病中3例有明确诱因，其中外伤2例，多次接触“84消毒液”后1例。连续性肢端皮炎3例有明确诱因，其中妊娠期加重1例，外伤后发病1例，接触大蒜后发病再次接触后加重1例。

4.皮肤表现：各型银屑病大部分具有典型皮肤表现。31例滴状银屑病患者平均PASI评分为9.06±4.63，60例斑块状患者为19.10±8.83，两型PASI评分差异有统计学意义（t=5.857，P＜0.001）；两型男性与女性PASI评分差异无统计学意义（均P＞0.05）。泛发性脓疱性银屑病60例中，急性泛发性脓疱性银屑病20例（33%），妊娠期泛发性脓疱性银屑病2例（3%），婴幼儿脓疱性银屑病9例（15%），环状脓疱性银屑病4例（7%），泛发性脓疱性银屑病的局限型25例（42%）。掌跖脓疱病60例中，3例在身体其他部位有寻常性银屑病皮损。连续性肢端皮炎60例中，48例累及手指末端，2例累及足趾，10例指趾合并受累。

5.伴随症状：313例患者中221例（71%）出现了瘙痒、疼痛等不适感，其中160例（51%）伴瘙痒，44例斑块状、45例掌跖脓疱病患者伴瘙痒；41例（13%）伴疼痛，16例为泛发性脓疱性，25例为连续性肢端皮炎；26例（8%）伴发热，包括21例泛发性脓疱性、4例红皮病性和1例滴状银屑病；6例患者表现出不同程度的关节痛，9例红皮病性患者和2例泛发性脓疱性患者出现了不同程度下肢肿胀。

表1 不同类型银屑病的发病年龄与病程

6.家族史：2例滴状银屑病、4例斑块状银屑病、4例红皮病性银屑病、6例泛发性脓疱性银屑病、1例掌跖脓疱病、1例连续性肢端皮炎患者有明确银屑病家族史。

7.伴发疾病：滴状银屑病中1例伴腰椎间盘滑脱，1例伴子宫肌瘤。斑块状银屑病中伴高血压病4例，糖尿病3例，脂肪肝2例，高脂血症1例，慢性肾小球肾炎1例，痛风1例，乙型病毒性肝炎1例，慢性扁桃体炎1例，梅毒1例。红皮病性银屑病中伴发关节病性银屑病4例，肝硬化1例，梅毒1例。泛发性脓疱性银屑病中2例伴发关节病性银屑病，紫癜性肾炎1例，干燥综合征1例，慢性胃炎1例，白细胞减低1例。掌跖脓疱病中2例伴发冠心病，高血压病1例，子宫肌瘤1例，甲状腺功能减退1例，哮喘1例，乳腺癌术后2例，胆囊结石1例，3例有寻常性银屑病表现，伴发其他类型皮肤病6例，其中白癜风2例，硬斑病1例，特应性皮炎1例，脂溢性角化病1例，足癣1例。连续性肢端皮炎中4例伴发高血压病，糖尿病2例，甲状腺功能亢进1例，房间隔缺损术后1例，乙型病毒性肝炎1例。

表2 各型银屑病的不典型病理表现［例（%）］

图1 银屑病非典型病理表现 1A：连续性肢端皮炎，表皮不规则增生（HE×50）；1B：连续性肢端皮炎，浆液渗出、灶性海绵水肿、Kogoj海绵状脓疡（HE×100）；1C：泛发性脓疱性银屑病，真皮大量中性粒细胞浸润（HE×200）；1D：泛发性脓疱性银屑病，单个角质形成细胞坏死（箭头处）（HE×300）；1E：连续性肢端皮炎，表皮上部大量坏死的角质形成细胞，真皮乳头血管周混合炎细胞浸润（HE×200）；1F：连续性肢端皮炎，真皮较多嗜酸性粒细胞浸润（HE×200）

8.组织病理学特征：各型银屑病病例均具有典型的组织病理学特征。滴状与斑块状银屑病同属于寻常性银屑病，组织病理都表现为角化过度，角化不全，Munro微脓疡和/或Kogoj海绵状脓疡，颗粒层变薄或消失，表皮银屑病样增生，真皮乳头水肿，血管扩张，周围淋巴细胞浸润。其他各型都具有与寻常性银屑病相似的病理学特征。此外，在红皮病性银屑病中，更易见到弥漫的角化不全。泛发性脓疱性银屑病可见到角层下和/或表皮上部中性粒细胞脓疱。掌跖脓疱病因发生在掌跖部位，可见致密角化过度，表皮内可见中性粒细胞脓疱。连续性肢端皮炎除可见到中性粒细胞脓疱外，甲受累时还可见到甲床上皮银屑病样增生与中性粒细胞微脓疡。

313例患者中有98例（31%）出现非典型病理表现（表2、图1）包括浆液渗出、表皮不规则增生、非中性粒细胞性海绵水肿、角质形成细胞坏死、真皮中性粒细胞浸润、真皮嗜酸性粒细胞浸润，其中滴状4例，斑块状3例，红皮病性12例，泛发性脓疱性41例，掌跖脓疱病12例，连续性肢端皮炎26例。

三、讨论

银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，可在任何年龄发病，女性可能更早发病［1］，20～ 30岁、50～ 60岁是高发年龄，约75%的患者在40岁前出现症状。本研究中，313例患者男性与女性比例大致均衡（1.11∶1），但发病年龄男女性并无显著差异。滴状、斑块状、红皮病性、泛发性脓疱性、掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎在40岁之前发病的比例分别为87%、83%、71%、78%、45%、63%。掌跖脓疱病有最高的女性比例（62%）和最晚的平均发病年龄。红皮病性银屑病中40岁之前出现红皮病表现者占36%，而泛发性脓疱性银屑病出现脓疱表现者占72%，提示后者发病更具有年轻化特点。

常见的与银屑病有关的症状包括瘙痒、灼烧感、疼痛、敏感、出血等。本研究中瘙痒的发生率为51%，斑块状银屑病与掌跖脓疱病瘙痒出现频率最高，而疼痛、发热主要出现在泛发性脓疱性和红皮病性银屑病患者中。此外红皮病性银屑病患者还易伴随下肢肿胀，与大量蛋白质丢失导致的低蛋白血症相关。

银屑病具有一定的遗传倾向［2］，父母均患病时子代患病率高达41%，父母中一人患病时子代患病率为14%，同胞兄弟姐妹患病时个体患病率为6%，没有一级亲属患病时则为2%。我们的研究中，有明确银屑病家族史的患者仅有18例（6%）。这可能与患者对银屑病的认识不充分，就诊时无法准确判断是否有家族史，导致资料收集不完整有关。

银屑病发病通常与感染、药物、精神因素等有关［3⁃4］。滴状银屑病发病与链球菌感染密切相关，斑块状患者也会因为链球菌感染而加重病情［5］。相当一部分患病人群有冬季加重的趋势［4］。有研究显示，近一半的女性银屑病患者在妊娠期病情会有所改善［6］，雌激素与孕酮水平升高可能是银屑病缓解的重要原因［7⁃8］。我们观察到，发病前或病情加重时有明确上呼吸道感染或扁桃体炎的患者在滴状银屑病中占52%，斑块状银屑病中为35%，泛发性脓疱性中为12%。与药物因素最相关的是红皮病性银屑病，26%的患者发病前2周内曾口服或注射糖皮质激素。2例泛发性脓疱性银屑病及1例连续性肢端皮炎患者在妊娠期发病或加重。我们还观察到1例人工流产术诱发的红皮病性银屑病，该患者有3年寻常性银屑病病史，2年前妊娠期全身皮损消退，产后皮损小范围复发，此次孕8周行人工流产术后，全身皮损迅速增多加重，出现红皮病表现。

各型银屑病除具有典型的组织病理表现外，我们还在31%患者中观察到一些非典型表现，包括浆液渗出、表皮不规则增生、非中性粒细胞性海绵水肿、角质形成细胞坏死（大量或单个），真皮中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润等。而且部分患者同时出现2种以上不典型表现。提示银屑病在组织病理学上出现非典型改变并非少见，需要在临床诊断和鉴别诊断中加以重视。

本研究中有34例（11%）出现非中性粒细胞性海绵水肿，15例（5%）有浆液渗出，虽然凭借着其他典型的病理表现最终确诊为银屑病，但是否能完全排除合并有湿疹样皮炎还存在争议。有研究指出［9］，真皮中性粒细胞浸润常常与表皮中性粒细胞的出现一致。我们在49例（16%）患者中观察到真皮中性粒细胞浸润，其中37例为泛发性脓疱性银屑病，占该型银屑病的62%，这或许与泛发性脓疱性银屑病外周循环中存在大量中性粒细胞相关。银屑病皮损在消退期时，表皮突逐渐变短，可形成不规则的棘层增厚，与慢性单纯性苔藓具有相似性。我们在少数病例中观察到表皮不规则增生，这些病例都有其他典型银屑病病理表现，因此并不难与慢性单纯性苔藓鉴别。真皮嗜酸性粒细胞浸润在银屑病中较少见，往往见于银屑病合并特应性皮炎时皮损合并两种疾病的病理表现，此外局部外用药的刺激也可能会引起真皮嗜酸性粒细胞浸润［10］。我们观察到5例真皮嗜酸性粒细胞浸润，其中1例在面部有典型特应性皮炎的表现，通过对其相应皮损的组织病理检查，最终明确为掌跖脓疱病合并特应性皮炎。我们在其面部皮损组织病理中，观察到真皮血管周围和胶原间大量嗜酸性粒细胞浸润，而足部掌跖脓疱病皮损中，真皮浅层血管周围少量嗜酸性粒细胞。另外4例患者中，2例长期使用糖皮质激素外用药，另2例无明确的用药史，其真皮嗜酸性粒细胞出现的原因尚不明确。此外，文献报道中提到银屑病不典型表现还包括颗粒层增厚、界面空泡变、真皮浆细胞浸润、真皮乳头纤维化等［1］，这些表现在我们的病例中均未发现。

依据银屑病典型的临床和组织病理学表现，一般比较容易明确诊断。非典型病理表现的出现，以及合并其他皮肤疾病时对诊断的干扰，需要临床医师具备更丰富的知识和经验来进行鉴别。