应用跗骨窦切口治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效分析

张晋华 于红伟 马晓泉 许钰

跟骨是人体最大的跗骨, 跟骨骨折约占全部骨折的2%,高处坠落伤是其最主要的致伤原因, 由于受伤时能量集中在足跟, 所以病例多为累及距下关节面的关节内移位骨折。手术治疗恢复距下关节面的平整性是降低跟骨骨折致残率的重要措施。既往传统的“L”型手术切口取得了较好的手术效果,但伤口并发症发生率仍居高不下。近年来文献报道应用跗骨窦切口治疗跟骨骨折可明显降低伤口并发症出现的几率［1,2］。本院从2015年3月～2017年10月应用跗骨窦切口治疗32例SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者, 取得了满意效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32例(39足)SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者为本院2015年3月～2017年10月收治病例。其中, 男23例,女9例；双侧跟骨骨折患者7例；年龄17～62岁, 平均年龄37岁；致伤原因：高处坠落伤22例, 车祸外伤10例。依据Sanders分型：Ⅱ型21足, Ⅲ型18足。术前常规拍摄足的侧位和轴位X线片, 同时行患足CT检查及三维重建确诊。

1.2 手术时机 急诊手术在伤后6 h内进行, 择期手术在伤后6～10 d进行, 若皮肤出现血疱或水疱, 则手术时间推迟至伤后14 d左右, 最迟不超过伤后3周。皮肤皱褶试验阳性是手术时机的可靠指征。

1.3 手术方法 常规腰麻+硬膜外麻醉, 单侧骨折患者取侧卧位, 骨突部软垫保护, 双侧骨折的患者取仰卧位, 大腿根部上气囊止血带。本组患者均采用跗骨窦切口入路, 在腓骨尖下方1.5 cm处垂直于外踝作横切口, 切口长6～8 cm, 依次切开皮肤和皮下组织, 游离腓肠神经, 用橡皮条保护, 游离腓骨长短肌腱, 并将其拉向近端, 在腓骨和距骨上打入克氏针并折弯以固定肌腱, 显露跟骰关节和跗骨窦区, 先在跟骨结节骨块由内向外置入1枚斯氏针, 作为摇杆, 向下后方作牵引, 恢复跟骨的长度、高度, 同时矫正跟骨内翻畸形,之后复位后距关节面, 直视下用剥离子向上撬拨, 抬起被压缩的关节面骨块, 恢复正常解剖关系, 自跟骨后下结节向前上方打入克氏针临时固定前述复位后骨块, 若关节面撬拨后骨缺损严重, 为了防止复位丢失可适量植入自体髂骨或同种异体骨, 最后使用剥离子在切口下方沿外侧壁做骨膜下有限剥离, 插入跟骨解剖钛板并用克氏针临时固定, C型臂X线机透视跟骨侧位和轴位, 观察骨折复位和钛板位置良好后拧入螺钉, 跟骨后下方的螺钉可经皮置入, 冲洗伤口, 放置负压引流管, 逐层缝合皮下组织和皮肤, 加压包扎伤口, 术后抬高患肢, 24 h引流液＜10 ml时拔除引流管。

2 结果

32例(39足)患者均获得随访, 随访时间6～15个月, 伤口均一期愈合, 未出现伤口深部感染, 依据Maryland足部功能评分：优22足, 良15足, 可2足。X线评估Bohler角和 Gissane 角术前分别为 (19.5±9.5)°和 (100.5±11.5)°, 术后初次复查测量Bohler角和 Gissane角分别为(29.5±4.5)°和(118.5±8.5)°, 较术前有明显改善。有1例患者出现腓肠神经损伤症状, 有1足术后3个月复查出现Bohler角较术后初次复查减小, 但功能评分和疼痛评分均为良(图1-3)。

图1 术前手术切口设计

图2 跟骨骨折术前侧位和轴位X线片

图3 跟骨骨折术后侧位和轴位X线片

3 讨论

3.1 入路选择 跟骨外侧“L”型切口治疗跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折已经取得了较好的临床效果, 它能够充分显露和直视下复位距下关节面, 较好的恢复Bohler角和 Gissane角, 容易放置和固定跟骨钢板, 但由于足跟部皮肤血运较差, 虽然临床上采取了多种措施对皮瓣血运进行保护, 但切口皮肤坏死的发生率仍为10.8%～15.0%, 深部感染发生率约为2%［3］。解剖研究证明, 腓动脉穿支在跗骨窦周围形成丰富血管网,能够很好的代偿皮肤切口造成的血运破坏［4］, 同时跗骨窦切口作为一种微创切口, 可避免翻起足跟外侧皮瓣, 减少对软组织的剥离, 进一步降低了皮肤切口坏死感染的风险［5］, 切口虽然较小, 但同样可以很好地显露距下关节尤其是后距关节面, 精准复位塌陷的距下关节面。另外, 通常认为年龄较大、吸烟史、糖尿病史会显著增加跟骨骨折术后伤口风险,而本组患者中有5例年龄＞50岁且吸烟史＞30年, 有3例患者有糖尿病史, 但8例患者术后伤口均一期愈合, 未出现伤口坏死及感染, 取得了很好的手术效果。

3.2 手术技巧 微创跗骨窦切口在2008年由Hospodar等［6］提出时, 设计为外踝下方1.5 cm, 与腓骨长轴垂直的长约3～4 cm的横切口。而在本组患者中, 作者将切口长度延长为6～8 cm, 近端始自跟腱前缘, 远端最远至第4跖骨基底处,前方可以很好地显露跟骰关节, 直视下放置钢板, 后方便于游离显露腓肠神经并对其加以保护, 从而减少神经损伤的可能。不仅如此, 切口长度的增加, 也可以通过自上下方牵拉皮瓣使切口宽度增加约4 cm, 扩大了手术视野, 降低了复位难度, 同时也有利于钛板的植入。钛板植入时, 可在跟骨后方稍行骨膜下剥离, 打入螺钉时可以使用相同型号钛板作为比对以便找到钉孔, 然后经皮微创打入。在螺钉固定顺序上,先于跟骨头和跟骨结节部各打入1枚普通螺钉, 这样可以对跟骨两侧进行加压, 进一步纠正内翻畸形, 之后再进行终极固定。

综上所述, 应用跗骨窦切口治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折具有创伤小、术野显露充分、手术疗效确切、伤口风险低等优势, 随着手术技术的不断提高, 期待今后将这一入路扩展应用到Sanders Ⅳ型跟骨骨折的治疗中。