建立顾问医师制度，防控过度医疗

◎黄清华

顾问医师是依法就全科医师或专科医师 （拟）采取的临床诊疗措施的安全性和合理性、向患者提供独立医学咨询意见的专家医师。作为为患者依法提供独立医学咨询意见的专业人士，顾问医师对于预防过度医疗、纠正医疗失误、维护医患双方的正当权益、防止医患关系矛盾激化发挥难以替代的作用。

伴随着 “中国医师节”的步伐，本文建议把医师队伍按照功能和作用分为全科医师、专科医师和顾问医师三大类，认为这样的改革，对于国家社会、对于卫生与健康事业，对于医疗机构和医师本人，对于患者和公众，均利多弊微。

顾问医师在境外

在英国和许多英联邦国家，医师分为三类：全科医师 （general practitioner）、专科医师 （specialist）和顾问医师 （consultant）。顾问医师的基本职责是为患者就拟接受的诊疗措施的合理性和必要性，提供独立的咨询意见。这对于正确诊断、合理检查和治疗十分重要，有监督医疗技术服务的作用和防范不理性的医疗决定的作用，既可预防医疗差错与伤害，又可控制医疗费用。

顾问医师通常分内科治疗、手术治疗和医技诊断三类。当然，在此基础上还可以分得更细。当患者就涉及重大人身利益和财产利益的医疗建议，例如，重要脏器和身体重要结构、部位的手术，出资不菲的检查和治疗，风险高或者风险不明的诊疗措施等，需要做出是否同意的决定之时，顾问医师常常能够提供很好的指导意见。

英国是法治国家，顾问医师依法提供独立的咨询意见，帮助患者作出理性判断，他人无权干涉。因此，顾问医师可与全科医师和专科医师在同一家医院共存。顾问医师与高年资专科医师在专业地位和待遇上大体相当或略高。

英国的经验表明，建立顾问医师制度是强化医疗卫生服务社会监督与同业监督的重要举措，对通科医师和专科医师的一线服务，客观上既是监督，又是保护，有利于预防过度医疗、纠正医疗失误、维护医患双方的正当权益、防止医患关系矛盾激化。这对于健全与完善医疗服务运行机制十分有益。值此之故，澳大利亚、爱尔兰和其他一些英联邦国家均实行顾问医师制度，设立顾问医师。

我国建立顾问医师制度的必要性

为参保人员 （病人）提供合理、必要的医疗服务是医疗机构的法定义务 （《社会保险法》第三十一条第二款）。然而，现实生活中，一些医疗机构及其执业人员为自身利益考虑，违反“安全、无害、价廉、方便”的医疗原则，提供不合理、不必要的医疗服务，做不该做的手术，搞不该搞的检查，用不该用的药，这些现象在当前的医疗环境和社会环境下，司空见惯。

据报道，有30～40%的手术是不该做的；在成千上万种药物中，确切有效的仅占10%，可有可无的占30%，根本无效的占60%。这提示我们应探寻有效的医疗服务监督制约机制控制“医疗三过”——过度检查、过度用药、过度治疗。而顾问医师制度正是这样的监督制约机制。

近年发生于上海某大医院心胸外科的一起“医闹伤人事件”，最能说明建立顾问医师法律制度的必要性。这起 “严重伤害无辜医务人员的事件”中， “约20名患者家属冲进心胸外科病区，刺伤10名医护人员，其中6位医生伤情严重住院治疗”。

该事件的前因后果，据相关机构认定的“上海医闹伤人事件调查”，下列两个情节值得注意： （1）患者先在安徽 （某医院）住院，其子并请上海某大医院M医生到安徽去做手术，没做好，又到上海某大医院来继续住院，继续动手术。 （2）患者家属什么都不懂，只懂父亲没了，不知道怎么来保护自己的权利。

这一事件所涉医疗过程，请上海某大医院M医生到安徽做手术的合理性和必要性，就值得考虑、审视。因为，手术成功与否不仅取决于主刀医师的医风医术，也取决于主刀医师对具体手术环境、设施的熟悉程度和精神状态，还取决于手术团队各成员间的默契配合。尤其是重要脏器的大手术，更应注意这些风险因素。

类似本案这种主刀医师的 “空降手术”，失败甚至酿成纠纷的病 （案）例，不胜枚举。促成名医来 “空降手术”的，基本上是源于初诊医院出于自身利益考虑的诱导性推荐，或为提高技术，或为增加知名度，或为改善收入，通常兼而有之。在医疗这种高度专业化的知识和技能面前，绝大多数患者往往对医生的推荐言听计从。于此情形，特别需要类似英国的顾问医师作为第三人，就拟行诊疗措施的合理性和必要性，为患者提供独立的咨询意见，帮助患者做出理性判断。这是微观层面的考量。

宏观层面，人均医疗卫生费用上升势头太猛，是我国卫生发展中的突出问题， “其中由机制问题导致的不合理增长值得重视”。 医学杂志 《柳叶刀》 （The Lancet）指出： “许多中国患者相信医生与医院沆瀣一气，通过提供不必要的检查、检验与治疗提高了看病费用”；此外， “许多患者将其健康的恶化直接归咎于医生，他们声称医生缺乏敬业精神与业务能力”。在这样的认知下，紧张的医患关系很难改善，这对于大多数好的医师是不公平的！

因此，引进顾问医师制度，既有助于防范过度医疗，确保医疗服务的运行符合 “安全、有效、方便、价廉”好的做法；又有助于消除患者对于医生的疑虑、不信任和隔阂，从而改善医患关系。这对于我国强化医疗卫生服务社会监督与同业监督，对于创新监管体制，完善监管网络，提高依法监管能力，逐步建立政府引导、 社会多方参与的医疗卫 生服务监管体制具有重要意义。

总之，频繁发生的医闹暴力事件，不断出现的天价医药费案，不可理喻的“被精神病”案，医患关系中持续不断的 “砍杀门”、 “录音门”、“八毛门” ……凡此种种，都显示出建立顾问医师法律制度的必要性。

顾问医师制度如何建立

在我国如何引进顾问医师制度？大的进路有两条：一是顾问医师与全科医师和专科医师在同一家医院共存，三类医师各司其职，依法依规执业。二是像顾问律师那样，脱离医疗机构，独立执业。后者具体途径可以有三：一是政府全额拨款建立顾问医师机构，顾问医师向公众提供免费咨询服务，作为一项公众福利；二是设立民办顾问医师机构，既可独立执业，也可设置于健康管理公司内；三是在律师事务所执业的那些具有医师执业资格的高年资医疗律师，也可申请提供相应的顾问医师咨询服务。后二者原则上应为有偿咨询、合理收费。

建立顾问医师制度需立法支持。适应新医改的需要，建议 “基本医疗卫生立法”规定顾问医师法律制度，明确其目标、任务、功能和作用，并据此修订 《执业医师法》，将执业医师分为全科医师、专科医师和顾问医师三类，明确各类医师的职责、任职资格、权利、义务和责任。在此基础上，鉴于顾问医师对医疗卫生服务的社会监督功能，建议制定 “顾问医师条例”，另行专门立法调整、规范和保障。也可在一些地方立法先行先试。

总之，过度医疗违反 （基本）医疗卫生服务的人权标准，是医改的难点，是医院治理现代化必须直面的问题。建立顾问医师法律制度，改善医患关系、遏制不断高企的医药费用须良法善治；而建立顾问医师法律制度，正是良法善治的具体体现。