微创软通道双管引流治疗大血肿量的高血压脑出血的临床探讨

王维军 周宁全 吕廷勇 唐其权 王 超 刘 凡 何贵龙

1.贵州省黔南民族医学高等专科学校第一附属医院神经外科，贵州都匀 558000；2.贵州省黔南民族医学高等专科学校第一附属医院影像科，贵州都匀 558000

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指由高血压引起的成人颅内动、静脉及毛细血管破裂所致的脑实质内出血。HICH发病率高、死亡率高、致残率高[1-4]，血肿量越大，死亡率越高，GCS评分越低预后越差，年龄越大恢复越差，其治疗方法值得探讨.近年来，微创治疗脑出血在国内开展的如火如荼，尤其是微创软通道治疗脑出血，中等量脑出血的病例采用微创软通道治疗已经逐渐被大家所接受，创伤小，效果好，患者恢复快。由于微创软通道手术的以上优点，临床中有许多学者也在进行探索应用到出血量较大的病例中[5]，由于一条引流管引流血肿的效果有限，对于中等量血肿可以达到治疗效果，对于较大的血肿可能存在引流较慢、减压不及时的问题，所以就产生了双管引流血肿的方案，但双管引流是否增加了感染率？是否增加了术后再出血率？对大量脑出血的患者能否达到治疗效果？尤其是已超过70mL的脑出血病例，采用微创软通道双管引流治疗，未见有报道。回顾了黔南民族医学高等专科学校第一附属医院神经外科自2012年4月～2017年9月采用微创软通道单管或双管治疗的45例血肿量大于70mL的HICH患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾贵州省黔南州人民医院神经外科自2012年4月～2017年9月收治的血肿量大于70mL的HICH患者45例，男35例，女10例，年龄48岁～85岁，血肿量70～136mL，伴脑疝患者19例，血肿量是通过CT计算机计算所得，手术方式通过医院伦理委员会审批同意，同时在患者或家属同意的情况下开展手术治疗，手术方式为微创软通道手术[10]，根据医生建议结合患者及家属选择手术置管数量分为单管组和双管组。对两组患者的术前、术后情况进行了对比研究。患者45例，单管组27例，双管组18例，两组患者性别、年龄、血肿量和入院时GCS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），单管组血肿量平均值为（81.15±13.29）mL，双管组血肿量平均值为（92.94±19.28）mL，双管组的血肿量大于单管组（P＜0.05）。病例纳入标准：64排头颅CT明确为大脑半球急性HICH，出血量70mL以上，常规术前检查无手术禁忌证，患者及家属选择采用微创手术治疗的患者。排除标准：出血原因为脑血管畸形、动脉瘤、肿瘤出血和凝血功能异常的患者；出血部位为小脑、脑干的患者；血友病患者。

1.2 手术适应证[6]

幕上出血量大于30mL，中线移位超过0.5cm，伴有明显侧脑室受压；幕下出血大于l0mL，伴有脑干压迫或脑积水者。相对禁忌证：（1）神志清醒、幕上出血量小者。（2）重度意识障碍并很快出现脑干症状者。（3）脑干出血。（4）病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。（5）年龄超过70岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。（6）发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。手术时机选择原则 如患者意识处于嗜睡、昏睡，颅高压表现如头痛、呕吐不明显，手术时机尽量选在患者发病6h后[6]；如患者高颅压症状明显，如头痛、呕吐剧烈，意识障碍较重，已发生昏迷，甚至一侧瞳孔散大，发生脑疝，则立即手术治疗。术后尿激酶、甘露醇的使用方法 术后24h使用尿激酶2万单位加3mL生理盐水注入血肿腔，夹闭2小时后放开引流，每日1 ～ 2次[7]。术后头颅CT动态监测颅内血肿引流情况、是否再出血及脑水肿情况，术后前三天每日复查一次头颅CT；术后第5、7天复查头颅CT了解血肿引流进展情况，根据残留血肿量多少调整尿激酶的用量及使用频率。复方甘露醇的使用选择在发病6h后，如发生脑疝，则立即使用。未发生脑疝的患者根据残留血肿量及水肿的占位效应使用复方甘露醇125mL 6～8h/次，静脉滴注；如已发生脑疝使用复方甘露醇250mL 6h/次，静脉滴注，复方甘露醇的使用量根据血肿逐渐被引流而逐渐减量。脱水控制颅压的目标是控制高颅压，具体表现如患者意识障碍好转，偏瘫、失语等功能障碍减轻，GCS评分增加。同时监测水、血电解质、肾功能情况。

1.3 微创手术方法

均采用64排螺旋头颅CT立体定位，确定血肿量及血肿部位，选择血肿最大层面定为穿刺层面，选择离血肿中心最短路径为穿刺路径，根据最大层面和最短路径确定头皮穿刺点，常规消毒、铺巾，于头皮穿刺部位用利多卡因行局部浸润麻醉，全层切开头皮切口长约0.6～0.8cm，深及颅骨，手动锥颅钻钻穿颅骨，用脑穿刺针刺破硬脑膜，用带芯12F引流管穿刺血肿，见陈旧性血液引出，引流管再往血肿方向植入1.0cm，抽出管芯，缝合固定引流管，接防逆流密闭引流装置。术后头颅CT动态监测血肿引流进展情况，使用尿激酶溶解血凝块引流，血肿基本排空后拔除引流管。

1.4 治疗效果评估指标及随访

两组患者的死亡率，两组中伴脑疝患者的死亡率，血肿平均排空时间，术后颅内感染的发生率，术后再出血的发生率，出院时GOS评分，平均住院日。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计分析，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料两组间率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

表1 单管组与双管组死亡率、伴脑疝患者死亡率、术后再出血率、血肿平均排空时间、并发症颅内感染的发生率、出院时功能恢复GOS评分以及平均住院日比较

2 结果

2.1 术后效果评估

单管组与双管组死亡率、伴脑疝患者死亡率、术后再出血率、血肿平均排空时间、并发症颅内感染的发生率、出院功能恢复GOS评分以及平均住院日进行对比，双管组在血肿量大于单管组的情况下治疗效果相当。见表1。

2.2 手术前后HICH头颅CT平扫图片

图1为2例血肿量相近微创软通道手术单管引流和双管引流治疗HICH术前、术后治疗效果对照说明，双管比单管引流血肿要快。

图1 手术前后HICH头颅CT平扫图片

3 讨论

近年来微创理念在神经外科的兴起，血肿量在小于50mL、意识障碍较轻的患者，大多数患者都采用软通道单管引流取得了良好的治疗效果[8-12]。但达到70mL以上血肿量，由于其血肿量较大，采用双管引流效果怎么样？推测双管引流可能比单管引流更快，但双管引流会不会比单管引流有更高的术后再出血率、颅内感染率，这方面的研究未见有报道。

本项研究，对于出血量在70mL的HICH患者45例进行回顾分析研究，其中采用了单管引流27例（单管组 见图 1a ～ 1c），采用双管引流 18例（双管组 见图1d ～ 1f）。对比单管组与双管组患者年龄、术前GCS评分和性别均无统计学差异（P＞0.05），双管组血肿量大于单管组（P＜0.05）。统计单管组与双管组死亡率、伴脑疝患者死亡率、术后再出血率、血肿平均排空的时间、并发症颅内感染的发生率以及出院时功能恢复GOS评分进行了对比（见表一），均无统计学差异（P＞0.05）。在双管组血肿量大于单管组的前提条件下，仍然取得了效果相当的治疗结果，提示微创软通道双管引流治疗70mL以上的大血肿量脑出血患者是优于单管引流的。尽管从手术操作上比较，双管引流手术操作是单管引流的2倍，但术后再出血率、颅内感染率并没有统计学差异（P＞0.05），提示双管引流并没有增加术后再出血率和颅内感染率的风险，颅内感染的控制主要在于术者严格的无菌操作。在双管组血肿量大于单管组的条件下，两组的血肿排空时间没有统计学差异，提示双管引流比单管引流效率要高，如图1所示，同等量的血肿，双管引流第4天就达到了单管引流第7天的引流效果。在双管组血肿量显著大于单管组的前提下，单管组的血肿平均排空时间为（7.26±2.78）d，双管组血肿平均排空时间为（7.92±2.90）d，从数值上看并没有我们期望的那么快，究其原因可能主要是我们对血肿引流量的管理有关，对于入组的患者都是出血量较大的患者，考虑其破裂的脑血管较粗，如果急性期引流过多、过快，破裂的血管由于其周围的压力迅速降低，容易导致再出血[13]。虽然是双管引流，但在急性期，既要保正一定的血肿引流量缓解高颅压，又要防止引流过多导致再出血的发生，一旦发生再出血，后果严重，得不偿失。有效的血肿引流管理有助于让患者平稳度过出血危险期（发病3d内），在出血危险期过后可以适当加大血肿的引流量。双管引流对于单管引流有一定的优势，引流量上的优势是显而易见的，同时由于双管引流的两颗引流管均在血肿中，待血肿引流到一定量的时候，两条引流管常常是在血肿腔内是相通的，两条引流管可以对冲的形式加快血肿的冲洗引流，提高引流效率，同时也不会由于血肿腔的冲洗导致颅压增高。并且双管引流在引流效果上提供了双重保证，如果一条引流管不通，还有另一条引流管还可以保证其引流量。

手术方式固然重要，良好的术后管理及治疗是治疗成功的重要保障，重点在于高颅压的控制和严防再出血的发生，一旦发生脑疝和再出血，将可能带来灾难性的后果，直接影响到患者的预后。血肿的首次抽吸，一定是头颅CT明确引流管头端侧孔在血肿中，其抽吸量根据患者的血肿量和引流管周围血肿量决定，避免因抽吸过多引起再出血，抽吸宜缓慢，抽吸力度不易过大，严防抽吸引起新的出血。严格控制高血压，是防止术后再出血的重要措施[13-17]，防止血压过高，保持血压平稳，可以先采用静脉微量泵24h给药，待病情平稳后可改口服药物控制血压；对于躁动的患者要给予适当的镇静治疗，有利于稳定情绪、控制血压。足量的脱水治疗控制高颅压，防止脑疝，如果已经发生脑疝，脱水剂可以短期可先用最大量，即复方甘露醇250mL，每6小时一次。待血肿逐渐引流、意识障碍好转后逐渐减量。同时密切监测肾功能及水、电解质的情况，及时纠正水、血电解质紊乱。同时早期胃肠营养支持，改善患者的营养状况可以提高患者免疫能力和恢复能力，同时也可以减少消化道出血的的发生率[18]。 早期肺功能的训练可以减少肺部感染的发生。

综上所述，对于血肿量大于70mL的HICH患者，双管组在血肿量大于单管组的情况下，仍然取得了等同的治疗效果，提示双管引流治疗效果优于单管引流，同时并没有增加术后再出血率和颅内感染率。因本研究病例数量不多，还有待大宗病例进一步观察。