中西医联合治疗对闭合性骨折围手术期炎症的影响

余能，方略，黄晓涛，严利民，张弛，周嘉恩，谢长发

（慈溪市中医医院 骨伤科，浙江 宁波 315300）

骨折术后感染是常见且难避免的并发症，手术切口周缘感染是骨折的最基本特征之一[1]，有报道指出国外骨科内固定术后感染发生率为0.5%～2.5%，国内则为3.5%[2]。我国每年约有500万人发生医院感染，其直接经济损失约150亿人民币，而骨科是造成该经济损失较高的科室之一[3-4]。围手术期感染严重影响骨折患者的生活工作，应引起我们的高度重视及深思。中医药制剂在防治骨折术后感染方面取得了较好的临床疗效，其在防治骨折围手术期感染有较广的市场需求。本研究对慈溪市中医医院收治的80例四肢闭合性骨折患者分别进行常规治疗和中西医联合治疗，分析其围手术期相关炎性指标，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年10月至2016年3月在慈溪市中医医院住院手术治疗的80例四肢闭合性骨折患者，年龄19～75岁，男58例，女22例，主要病因为摔伤、车祸外伤、高处坠落伤等，上、下肢骨折各40例。在前期已分层逐步分组排除骨折类型及部位等影响实验结果因素情况下，最后再由指定实验人员（不参与临床治疗）采取随机原则将上述上肢和下肢骨折患者又细分为对照组及观察组各20例。对照组即临床常规用药，观察组即中药配合临床常规用药治疗。纳入标准：单纯四肢创伤骨折患者；不伴有严重并发症或合并症患者。排除标准：75岁以上高龄、婴幼儿及体弱患者；孕期、哺乳期妇女；有重大脏器疾病者；有严重药物过敏史者；不能随访者。本研究所有患者均签署知情同意书，并获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：对照组采用临床常规用药，术前消肿止血对症治疗，预防性使用抗生素。术后继续预防感染、消肿止痛、止血、促骨生长等对症治疗为主。围手术期小骨一律不使用抗生素，长骨于术前0.5 h静滴头孢呋辛或头孢替安针，术后24 h内停止用药，较大类手术可适当延长至48 h。对于极个别患者术后持续高热、肺部感染，予血培养+药敏试验后适当延长至炎症控制。观察组采用中药配合临床常规用药治疗，中药由五味消毒饮合当归补血汤组成。主方：金银花12 g、野菊花12 g、蒲公英30 g、天葵子15 g、紫花地丁15 g、黄芪30 g、当归6 g。且观察组在术后采用望闻问切及根据患者舌像、脉像等一般情况做相应辨证论治，在主方剂量一致的情况下做适当的药物加味变化。

1.2.2 观察指标：于术前1 d、术后1 d、术后5 d抽血检测C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、中性粒细胞（neutrophil，NEU）比值等血常规指标，另再留取部分血液标本离心后取血清保存于-30 ℃冰箱，待后期检测肿瘤坏死因子α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）及白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等指标。另外比较2组上下肢各切口愈合时间情况，以切口甲级愈合为标准，确定甲级愈合且当天完全拆除线结，则自手术日起至拆线日时间即为皮肤愈合时间。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，2组间年龄比较采用独立样本t检验，不同时间点各指标比较采用重复测量资料的方差分析；2组间计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

上下肢闭合性骨折对照组及观察组患者性别、年龄、手术方式、骨折部位、受伤原因、从受伤到接受手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05），2组资料具有可比性，见表1-2。

观察组上下肢皮肤愈合时间分别为（12.20±1.36）d和（14.10±2.13）d，对照组上下肢皮肤愈合时间分别为（11.80±1.51）d和（13.60±1.10）d，2组间同一部位及组内上下肢比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。上下肢闭合性骨折对照组及观察组患者CRP、ESR、WBC、NEU比值、TNF-α、IL-1及IL-6等指标在术后1 d最高，术后5 d降低，差异有统计学意义（P＜0.01），通过对比发现观察组术后5 d较术后1 d各指标下降较对照组更为明显，但治疗前后不同时间2组间各指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3-4。

表1 上肢闭合性骨折患者2组间各基线资料比较（每组20例）

表2 下肢闭合性骨折患者2组间各基线资料比较（每组20例）

表3 上肢闭合性骨折对照组和观察组患者CRP、ESR、WBC、NEU比值、TNF-α、IL-1、IL-6比较（每组20例， ±s）

表4 下肢闭合性骨折对照组和观察组患者CRP、ESR、WBC、NEU比值、TNF-α、IL-1、IL-6比较（每组20例， ±s）

3 讨论

感染是骨折术后常见且较严重的并发症，病原菌易在骨髓腔内繁殖且造成切口感染，致切口延迟愈合甚至形成骨髓炎。持续的炎症及感染干预了骨质的修复再生过程[5]。因此临床上应重视并加大对于围手术期此类患者的干预治疗。

血常规作为临床基本常规检查，对于围手术期患者的基本情况如炎症、贫血等各方面具有较好的综合评估作用。ESR虽受多种因素影响，特异性不高，但也是较早被用作评价术后感染的监测指标。CRP作为一种重要的急性期蛋白，在临床急性发热的诊治和指导抗生素的使用具有重要意义[6]。向忠等[7]选取骨科行内置物手术切口甲级愈合患者128例，动态监测骨科行内置物后血清WBC、ESR、CRP、PCT等水平，发现该联合动态监测方法可以指导骨科内置物术后早期感染的诊断。近年来有研究发现骨折围手术期感染患者血清各抗炎及促炎因子均明显升高[8-9]。如果炎性因子大量释放入血液，引起严重炎性反应后甚至可危及生命[10]。由于骨折手术需有内植入物，必伴随着感染的风险。且随着中国严格深入地控制抗生素使用，而严控滥用抗生素可能存在一定盲区，滥用抗生素带来的危害严重。因此，寻找出一种安全有效、价美物廉的满意替代药物是当前首要任务。近年来，中医药制剂在预防及治疗骨折术后感染取得了较好的疗效[11]。

五味消毒饮出自《医宗金鉴》，为清热解毒之良方，原方主治疔疮痈肿。现已在临床各类骨折围手术期广泛运用且疗效显著。如倪欢[12]通过观察五味消毒饮加味联合抗生素治疗骨创伤术后创口感染的临床疗效，发现该联合治疗方案效果显著，能明显缩短治疗时间，且不增加不良反应的发生率。黄凯等[13]通过以五味消毒饮加减为主方，并联合敏感抗生素治疗创伤性慢性股骨骨髓炎，发现能促进该疾病局部病灶的愈合及全身状态改变。此外，康复笑等[14]通过观察五味消毒饮加味治疗重度细菌感染临床疗效，认为该方法辅助治疗重度感染疗效显著、不良反应少、耐药率低、抗菌谱广且具有良好的市场前景。当归补血汤出自《内外伤辨惑论》，由黄芪、当归以5∶1组成，原方主治血虚阳浮发热证，为补气生血之方，后其临床运用也愈加广泛，如骨科围手术期运用也较多见。如邓海峰等[15]通过对当归补血汤治疗老年粗隆间骨折PFNA术后隐形失血的疗效分析，认为该方剂在降低深静脉血栓发生、改善贫血、促进髋关节功能恢复等均具有一定作用。熊晓莉[16]则通过观察五苓散与加味当归补血汤治疗骨折术后肢体的肿胀，认为该治疗方法能有效降低骨折后肢体肿胀情况。黄晓涛等[17]和谢长发等[18]通过临床围手术期运用上述两方剂配合常规治疗开放性骨折患者，发现其炎性相关指标降低，并认为其对开放性骨折患者防治感染具有一定加强效果。

本研究结果发现，2组患者术前各指标均为最低，其值为正常水平或稍高于正常值，术后1 d各指标均最高，主要由于手术创伤应激所致，且此阶段最为关键，术后初期患者创伤较大、体质虚弱、切口肿胀渗出以及内置入物等各因素，均是导致感染的可能因素，应结合患者临床表现及实验室各指标综合分析患者病情及对症处理，如此期未能很好地控制感染，不排除可致后期的低毒性感染、骨髓炎甚至化脓性关节炎。术后5 d各指标值较术后1 d又有所回落，但多数仍较术前值稍高。且虽然观察组各指标与对照组的差异无统计学意义，但下降值仍稍多，笔者可以理解为相同条件下五味消毒饮合当归补血汤在骨科围手术期抑制炎性介质释放及预防感染具有一定的促进作用。术后5 d感染情况控制接近稳定，但仍应继续综合观察患者一般情况并予对症处理，必要时可予血培养+药敏检查。各组皮肤切口愈合时间差异均无统计学意义，但观察组愈合时间值相对靠前，笔者同样认为观察组中药对于皮肤愈合情况具有一定促进作用。结合患者后期随访观察情况，对照组出现1例上肢尺骨骨折患者，术后1 d CRP 26.01 mg/L，ESR 8 mm/h，WBC 6.76×109/L，NEU比值77.3%。术后5 d CRP 19.09 mg/L，ESR 6 mm/h，WBC 6.15×109/L，NEU比值64.7%。住院期间正常拆线并好转出院，但术后3个月余开始出现患肢红肿疼痛，再查CRP 24.52 mg/L，NEU比值、ESR和WBC均正常。考虑低毒性感染所致骨髓炎，后予以拆除内固定物并术中大量冲洗，伤口拆线好转后出院。对照组中1例外踝骨折患者术后1 d CRP 46.98 mg/L，ESR 39 mm/h，WBC 13.9×109/L，NEU比值80.8%。术后5 d CRP 38.1 mg/L，ESR 15 mm/h，WBC 9.09×109/L，NEU比值67.1%。其中术后1～3 d连续每日下午高烧，最高时可达39 ℃，换药时切口小范围压痛明显。术后8 d因患者好转要求出院。但出院后复查拆线时发现原切口疼痛处局部渗出伴不愈合，触痛仍存，查CRP 6.95 mg/L，ESR 25 mm/h，血常规正常，予局部清创缝合及对症处理后愈合。

另外，结合课题组前期开放性骨折患者的研究结果[18]，发现大部分开放切口相关指标较闭合切口小；且虽多数指标术后5 d有所下降，但仍较正常值高，可能与仍处于恢复初期有关。关于五味消毒饮合当归补血汤抗感染的作用机制可能为两个方面，第一，金银花、野菊花等能清热解毒、抗炎及抑制细菌；第二，黄芪、当归能补气生血，提高机体免疫力。两者一补一泻，即祛邪又不伤正，提高机体免疫力的同时又能防治感染。而根据此原理运用中医药方剂进行围手术期抗感染的临床报道也较多见。如周宗波等[19]通过观察补中益气汤合五味消毒饮预防老年人四肢骨折术后切口感染情况，认为该方法对老年人四肢骨折术后感染有预防作用。回顾分析上述方法在清热解毒同时兼补气，进而起到一定预防感染作用。而笔者认为在本次研究合方中当归补血汤则兼补气血，适合年老体弱及重大类手术后患者气血两虚。