一种新型宫颈刷的设计及其在宫颈癌筛查中的应用

盛波，涂权梅，朱雪琼

（温州医科大学附属第二医院 妇产科，浙江 温州 325027）

宫颈癌是女性最常见的妇科恶性肿瘤之一[1]。2015年中国约10万例新增宫颈癌患者，约3万例患者死于宫颈癌[2]。规范的宫颈癌筛查和合理的早期干预可有效地发现宫颈早期病变，降低宫颈癌的发病率，改善患者的预后[3-4]。2016年美国妇产科医师学会实践指南推荐30～65岁女性采用细胞学联合HPV进行宫颈癌筛查[5]。细胞学检查常取宫颈鳞柱交界区上皮脱落细胞制成病理切片后分析脱落细胞的异型性，HPV检查则裂解宫颈脱落细胞后采用杂交捕获方法检测HPV-DNA[6]。由于检测标本对象的处理过程不同，目前临床上行细胞学联合HPV检测时常需取两次宫颈标本，非常不方便，且同时取样容易出现假阴性。因此本课题组在申报成功的实用新型专利（CN201420299747.7）基础上开发了一种新型宫颈刷，可一次取样分别用于细胞学和HPV的检测，简化宫颈癌筛查的流程。

1 结构介绍

新型宫颈刷主要由五部分组成：刷毛部、安装架、安装杆、推杆和手柄部，详见图1。刷毛部刷毛由柔软韧性的塑料材料制成，于安装架处垂直向外延伸设置，其特征在于刷毛整体呈中间长，周边依次变短分布。刷毛尖端呈三角形，用于刷取宫颈管口及内部细胞，周边刷毛用于刷取周边宫颈上皮细胞。安装架由两个可分离的板架及柱体组成，板架的一侧设置刷毛部，板架内侧壁呈阶梯状中心对称分布，内侧壁通过卡合结构紧密结合，同时保证顶端刷毛紧密贴合，便于刷取宫颈管口及内部细胞。安装杆由两个平行排列的圆柱形柱体组成，其顶端包括插柱，插柱与安装架上柱体的插孔相对应，两者通过卡合结构相固定，其中一个安装杆上套设一推环，推环位于插柱的后方，推环可在安装杆上轴向运动。两个安装杆末端融为一体并与手柄部相连。宫颈刷完成取样后，操作者往外推离推杆，推杆与安装架相抵，并将安装架从安装杆上推离，如图2所示，推离的一侧刷毛置入HPV专用的细胞保存液用于HPV-DNA的检测，宫颈刷上其余的标本用于细胞学检测，从而实现一次取样同时用于细胞学和HPV的检测。

图1 新型宫颈刷的整体结构图

图2 新型宫颈刷的正面拆分图

2 临床应用

2.1 对象 选取2017年3月至2018年1月于温州医科大学附属第二医院门诊就诊，传统宫颈刷法进行宫颈癌筛查时“宫颈脱落细胞学检测异常或高危型HPV阳性”的30例患者作为研究对象，年龄21～54岁，同时排除既往子宫或宫颈切除史。所有患者取样前2 d无性生活，前3 d无阴道用药及冲洗史，取样时未处于月经期。患者均签署知情同意书，并通过温州医科大学附属第二医院伦理委员会批准。

2.2 操作方法

2.2.1 传统宫颈刷法：患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露宫颈，采用传统宫颈刷于患者宫颈口处旋转5～6圈，刷取宫颈鳞柱交界区上皮脱落细胞，标本洗入专用的细胞保存液（北京豪洛捷医疗科技有限公司）中，经过特定制片机制成薄层涂片，巴氏染色后由本院高年资细胞学专家镜检；再采用HPV取样刷刷取宫颈口附近上皮脱落细胞，标本洗入HPV专用的细胞保存液（上海透景生命科技股份有限公司）中，采用HPV-DNA相关试剂盒检测13种（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）高危型HPV，结果记为传统宫颈刷组。

2.2.2 新型宫颈刷法：在传统宫颈刷法检查后1个月内至妇产科门诊复诊，取膀胱截石位，窥器暴露宫颈，采用新型宫颈刷同前刷取宫颈鳞柱交界区上皮脱落细胞，成功取样后医务人员手握宫颈刷手柄部，另一手持握宫颈刷推杆，往外推离推杆，将一侧安装架连同其上刷毛推离安装杆后置入HPV专用的细胞保存液（上海透景生命科技股份有限公司）中，同前采用HPV-DNA试剂盒检测13种高危型HPV，将宫颈刷刷毛部剩余组织洗入专用细胞保存液（豪洛捷医疗科技有限公司）中，同前制成薄层涂片巴氏染色后由本院同一批高年资细胞学专家镜检，结果记为新型宫颈刷组。

2.3 诊断标准 按2014年国际癌症协会（the Bethesda System，TBS）宫颈细胞学分类标准，结果分为：未见上皮内病变或恶性改变细胞（negative for intraepithelial lesion and malignancy，NILM）、未明的非典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）、不能排除高度上皮内病变的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells cannot exclude HSIH，ASC-H）、轻度鳞状细胞上皮内瘤变（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高度鳞状细胞上皮内瘤变（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、不典型腺上皮细胞（atypical glandular cells，AGC）。HPV-DNA＜1.0 pg/mL为HPV阴性，HPV-DNA≥1.0 pg/mL为HPV阳性。

2.4 统计学处理方法 采用统计学软件SPSS22.0对数据进行统计学分析，双向有序属性相同R×C表采用Kappa一致性检验，当Kappa≥0.75时，表明两者一致性较好；0.4≤Kappa＜0.75时，表明两者一致性一般；Kappa＜0.4时，表明两者一致性较差。

3 临床应用结果

3.1 传统宫颈刷组与新型宫颈刷组标本质量比较 传统宫颈刷组30例标本细胞量均＞5000，新型宫颈刷组30例标本细胞量均＞5000，2组标本满意率均为100%。

3.2 传统宫颈刷组和新型宫颈刷组液基细胞学检测结果比较 30例患者中传统宫颈刷法共检测出宫颈细胞学异常者（宫颈细胞学病变ASC-US及以上级别者）23例，异常细胞检出率为76.7%；新型宫颈刷法共检测出宫颈细胞学异常者19例，异常细胞检出率为63.3%。一致性检验提示2种方法一致性较好（Kappa=0.77）。见表1。

表12种宫颈刷法细胞学检测结果比较

3.3 传统宫颈刷组和新型宫颈刷组高危型HPV-DNA检测结果比较 30例患者中传统宫颈刷法共检测出高危型HPV阳性患者25例，其中HPV-16或18阳性11例，其他高危型亚型阳性14例，HPV阳性检出率为83.3%；新型宫颈刷法共检测出高危型HPV阳性患者23例，其中HPV-16或18阳性10例，其他高危型亚型阳性13例，HPV阳性检出率为76.7%。一致性检验示两种方法一致性较好（Kappa=0.895）。见表2。

表22种宫颈刷法HPV-DNA检测结果比较

4 讨论

HPV是一种环状、无包膜的双链DNA病毒，主要感染皮肤和黏膜。HPV感染宿主细胞后，病毒DNA将被整合到宿主细胞DNA中，进而过表达E6、E7蛋白，E6蛋白可灭活肿瘤抑制因子p53，E7蛋白可与肿瘤抑制蛋白pRb结合形成复杂复合物，导致pRb蛋白抑制肿瘤的作用失活，感染的细胞无限分裂而不发生凋亡，进而鳞状上皮大量增生，引发良性增生性病变或者恶性肿瘤[7]。目前已知的HPV亚型有130余种，多数HPV感染都是一过性的，可被机体自发清除，不会引起宫颈病变。根据HPV各亚型致癌能力的强弱，将其分为高危型和低危型，其中高危型HPV主要包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等[8]。循证医学研究提示，持续的高危型HPV（特别是HPV-16、HPV-18）感染与宫颈癌及其癌前病变的发生、发展密切相关[9]。HPV检测因其良好的客观性和可重复性，可作为宫颈癌初筛的良好指标[10]。最近研究者统计发现HPV-16的持续感染与55%～65%的宫颈癌发生相关，HPV-18的持续感染与10%～15%的宫颈癌发生相关[5]，通过HPV-16、18的基因型检测，可经济、有效地筛选出高危人群[11-12]。因此本课题组按HPV检测结果将患者分成HPV阴性组、HPV-16或18阳性组、其他高危型亚型阳性组，比较发现新型宫颈刷法与传统宫颈刷法在HPV阳性检出率及HPV-16、18检出率均相似。进一步比较两者的差异结果发现，1例传统宫颈刷法HPV-16阳性及1例其他HPV高危型亚型阳性患者1个月后新型宫颈刷法检测示患者HPV阴性。因大多数HPV感染都是一过性的，年轻女性感染HPV后大多于8～12个月被自身免疫系统清除[5]，因此个别阳性HPV转阴性，可能是由人体免疫力清除HPV病毒引起。

尽管HPV检测拥有高度敏感性，作为宫颈癌的初筛手段可筛选出高危人群，但其特异性较低[13]。液基细胞学检查改善了巴氏制片样本满意度低的缺点，同时提高了宫颈细胞制片的速度[14]。本新型宫颈刷与传统宫颈刷均能有效地刷取宫颈鳞柱交界区上皮脱落细胞，满足宫颈癌筛查所需的细胞量。2013年美国阴道镜和宫颈病理学会指南推荐细胞学检查结果为NILM的患者每3年进行宫颈癌细胞学筛查；ASC-US及LSIL患者推荐行HPV检测，如同时合并高危型HPV阳性建议行阴道镜进一步检查；细胞学结果为ASC-H、AGC及HSIL的患者均建议直接行阴道镜进一步检查[15]。因此，本课题组按细胞学检查结果将患者分成NILM组，ASC-US与LSIL组，ASC-H、AGC及HSIL组，采用自身配对比较，发现2种宫颈刷法宫颈异常细胞检出率相似，差异无统计学意义。进一步比较两者的异常结果发现，传统宫颈刷组4例细胞学结果为ASC-US患者1个月后新型宫颈刷法检测结果提示患者细胞学结果为NILM。细胞学检查常取宫颈鳞柱交界区上皮脱落细胞制成病理切片，由细胞学专家分析脱落细胞的异型性，因此尽管本课题组邀请我院高年资细胞学专家进行诊断，不同的细胞学家诊断时仍可能存在差异。另外这4例细胞学检查结果ASC-US患者，3例高危型HPV均为阴性，其随访同细胞学检查结果NILM，因此，对其后续进一步的处理并未造成影响。

总之，本新型宫颈刷的异常细胞检出率和HPV阳性检出率与传统宫颈刷相比，均无统计学差异，且该刷设计巧妙，操作简单，可一次取样分别用于液基细胞学和HPV检测，简化宫颈癌筛查的流程，减少患者宫颈损伤的风险和不适感，保证筛查准确性的同时，为宫颈癌筛查提供便利。