糖尿病视网膜病变合并黄斑裂孔临床分析

张沧霞

黄斑裂孔（macular hole,MH）是黄斑部视网膜 内界膜至感光细胞层发生的组织缺损，严重影响中心视力，是较为常见的致盲性眼底病。糖尿病视网膜病变 （diabetic retinopathy,DR）是糖尿病（diabetes mellitus,DM）的严重并发症，是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病[1-2]。但DR合并MH临床并不多见，亦鲜见报道。本文对近年来收治的8例DR合并MH患者的临床资料进行了回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年6月—2017年5月在我院眼科行玻璃体手术治疗，术前或术中、术后确诊的糖尿病视网膜病变合并黄斑裂孔患者8例（8只眼），大部分患者伴有玻璃体积血或后极部增殖性视网膜病变。术前诊断2例，包括非增生型糖尿病视网膜病变 （nonproliferative diabetic retinopathy,NPDR）1例，增生型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）1例；术中诊断3例，术中疑诊术后确诊1例，术后1个月诊断2例，均合并PDR。眼科检查包括：视力、眼压、裂隙灯显微镜检查；散瞳后间接检眼镜、裂隙灯显微镜下前置镜检查，眼底照相，超声检查；术后荧光素眼底血管造影（fundusfluorescein angiography,FFA）检查、光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）等。

术前控制血糖血压；常规内眼术前准备；自拟利水明目组方（茯苓，黄芪，肉桂，鬼箭羽，三七，车前子，黄连，槐花，密蒙花，黄精），日1剂，早晚分服共7 d，患眼玻璃体积血部分吸收，其中1例隐见黄斑全层裂孔；1例新生血管性青光眼行抗血管内皮生长因子 （vascular endothelial growth factor,VEGF）药物玻璃体腔注射1次。8例患者均行23G微创玻璃体切除术。7例PDR行视网膜前增殖膜分割切除、黄斑前膜剥除、视网膜激光光凝术；5例术前、术中确诊的黄斑裂孔均联合内界膜超大范围撕除+气液交换，无菌空气填充玻璃体腔；1例术中疑诊黄斑微小裂孔的患者予玻璃体腔空气填充；6例合并白内障者同期行白内障超声乳化+人工晶状体植入术。手术顺利，无医源孔等术中并发症。术后，玻璃体腔气体填充患者面向下位3 d；术后局部应用抗生素、皮质类固醇及散瞳滴眼液并联合自拟糖明组方 （密蒙花，鬼箭羽，车前子，黄精，槐花，三七粉，黄连，茯苓，葛根，柴胡，肉桂等）日1剂，早晚分服共1～2个月。术后常规视力、眼压、眼底检查，3～5 d行OCT、眼底照相，术后定期复查，必要时1个月后FFA检查。术中疑诊微小MH患者术后OCT检查确诊黄斑裂孔；2例患者术中及术后检查未见黄斑裂孔，分别于术后1个月、3个月余复查时发现黄斑全层裂孔，其中1例与术中疑诊术后确诊病例行25G微创内界膜超大范围撕除+玻璃体腔无菌空气填充术。继续随访2～24个月，观察黄斑、视网膜及视力等情况。

1.2 研究方法

对纳入病例的一般情况、视力、病程、病史、患眼病变特点及随访视力等检查情况进行统计分析。

2 结果

2.1 性别、眼别、年龄分布

本组患者8例（8只眼），其中男3例（3只眼），女5例（5只眼），男女发病比例为3∶5。右眼4例，左眼4例。年龄34～70岁，平均56岁，其中34～59岁5例，60岁以上3例。

2.2 视力与病程

就诊时矫正视力：0.02以下者3只眼，0.02～0.05者4只眼，0.1者1只眼；主要症状：以视物模糊、眼前黑影就诊3例，以突发视物不见就诊5例；发病时间：3 d～3个月，平均 22.5 d。

2.3 既往糖尿病及糖尿病视网膜病变诊治史

2型糖尿病病史1～20年，胰岛素治疗；治疗前均已确诊为双眼DR并进行相关治疗，2例曾行视网膜激光光凝术，无抗VEGF药物玻璃体腔注射史。

2.4 患眼前节、玻璃体视网膜情况

新生血管性青光眼 （虹膜新生血管期）1例；并发性白内障2例，年龄相关性白内障4例，术后人工晶状体眼2例；NPDR 1例，PDR 7例，合并3级玻璃体积血3例，1～2级玻璃体积血2例，后极部严重增殖和/或视网膜前出血黄斑结构不可见3例，间接检眼镜或超声检查发现牵拉性视网膜脱离4例，黄斑区明确的全层裂孔1例。

2.5 视力等随访情况

术后随访2～24个月，8例患者视网膜在位，眼压正常，行内界膜撕除的7例黄斑裂孔愈合良好，视力提高；保守治疗1例黄斑裂孔未闭，视力无变化，仍为0.1。8例患者治疗前后的视力情况见表1。

表1 8例（8只眼）糖尿病视网膜合并黄斑裂孔患者玻璃体手术前后的矫正视力情况[眼只数(%)]

3 讨论

DR病情进展为PDR并发生重度不吸收的玻璃体积血、纤维血管膜、视网膜前出血、牵拉性视网膜脱离等，是导致糖尿病患者失明的主要原因，通过手术可以将玻璃体积血、玻璃体后皮质、纤维血管增生膜彻底切除，解除视网膜牵拉使视网膜复位，恢复屈光间质透明性，完成全视网膜光凝（panretinal photocoagulation,PRP），有效阻止PDR病变发展。但此类患者玻璃体手术后的视力恢复程度主要取决于其黄斑功能[2]，如糖尿病视网膜病变尤其PDR同时合并黄斑裂孔，视力下降将更为显著[3]。本组病例入院时仅1例NPDR明确诊断为合并MH、黄斑水肿，1例PDR经中药治疗玻璃体积血部分吸收可隐约窥见黄斑裂孔，其余病例玻璃体重度积血、后极部严重增殖和/或视网膜前出血，致检眼镜及OCT检查无法窥及黄斑结构，视力、视功能受损明显。

黄斑裂孔的临床发病与外伤、高度近视、囊样黄斑水肿、玻璃体牵拉、视网膜变性类疾病等因素有关[4]。关于PDR合并MH的原因，国内外研究认为有以下几点：（1）与黄斑水肿有关，在黄斑水肿同时合并玻璃体黄斑粘连及牵拉形成；（2）与黄斑水肿无关，黄斑裂孔形成与特发性黄斑裂孔形成相似，即玻璃体切线方向牵拉力所致；（3）术中形成黄斑裂孔，即玻璃体切割手术时玻璃体视网膜牵拉所致；（4）玻璃体切除术后形成黄斑裂孔，术后形成的黄斑裂孔与玻璃体牵拉及黏附无关[3,5]。本组病例术前确诊的2例DR合并MH，1例NPDR玻璃体无明显混浊，1例中药治疗后玻璃体积血部分吸收且无黄斑前出血或增殖膜遮挡，经眼底检查和OCT检查确诊；术中确诊的3例PDR合并MH，系切除混浊的玻璃体及后极部增殖膜后看清黄斑而确诊；术中疑似微小MH术后借助OCT确诊的1例与以上3例的玻璃体视网膜情况类似；PDR术后发生的2例MH，术中检查及术后早期OCT检查仅见黄斑水肿并无裂孔。本组手术采用微创、高速玻璃体切除技术，术者技术熟练、经验丰富，术中、术后诊断MH病例无医源性因素，裂孔非术中形成。

关于PDR合并MH的手术处理，依照Gass分期，黄斑裂孔II、III、IV期行玻璃体切割联合视网膜内界膜剥除术治疗已成共识[6-7]。本组病例采用微创玻璃体手术技术处理PDR并联合行内界膜超大范围撕除术，术后裂孔闭合良好。1例疑似黄斑微小裂孔患者术中彻底切除玻璃体、仔细剥除黄斑前膜，分割切除颞上方广泛增殖膜，解除牵拉因素，复位脱离之视网膜，残余1/4个视盘直径（DD）大小增殖膜将大血管牵拉为n型游离于视网膜前，与血管弓粘连紧密，少许渗血，未予强行剥除，气液交换后以无菌空气填充玻璃体腔，术后气体部分吸收后OCT检查确诊为MH，观察1个月裂孔并未闭合，与术后3个月余发生MH的病例均行25G微创内界膜超大范围撕除+玻璃体腔无菌空气填充术后方治愈。而以往文献报道[3]主张在处理PDR病变的基础上剥除黄斑前膜，借助气液交换使视网膜、黄斑复位即可，并未撕除黄斑区内界膜，考虑与病例个体差异有关。

目前研究认为，在病理状态下视网膜内界膜可以成为视网膜色素上皮细胞、Müller细胞和星形细胞增殖的支架，诱发黄斑前膜的形成，同时也是影响MH闭合、导致MH扩大的主要原因。故内界膜剥除可促进黄斑裂孔的闭合[2]。关于内界膜剥除的方式和剥除范围研究颇多[8-10]，以往认为仅剥除黄斑裂孔旁的内界膜，解除对黄斑裂孔的牵引即可，但越来越多的研究趋于支持扩大内界膜剥除的范围[9-10]。DR合并MH患者的预后与DR和MH病史、PDR增生程度、黄斑水肿轻重、术前视力等有关[3]，影响因素众多[11-13]，而裂孔愈合及愈合后有无复发无疑是影响预后的基本要素。考虑到DR合并MH不同于特发性MH的特殊性，本组病例的联合手术采取了在扩大剥除基础上超大范围的内界膜剥除术，即上方和下方分别达上、下血管弓，内侧达视盘，外侧达上下血管弓弧形连线附近，术中实现裂孔周围组织松解、裂孔闭合，以达到彻底去除视网膜牵引、减轻黄斑水肿的目的，避免日后形成视网膜前膜导致MH复发手术失败。国外高分辨率OCT研究[14-16]表明77%黄斑裂孔在术后24 h即可封闭，故仅使用消毒空气填充玻璃体腔，保持面向下位3 d，避免了长效气体填充相关并发症。1例PDR术后MH拒绝再次手术，仅口服中药治疗，观察3个月无视网膜脱离，裂孔未闭合，视力较术前及术后早期无变化，维持在0.1；7例行内界膜超大范围撕除术后除1例观察2个月外，其余均随访6个月以上，最长24个月未见复发，视力不同程度提高。

糖尿病视网膜病变属中医 “消渴目病”“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”等范畴。中医眼科认为，糖尿病患者阴津亏耗，精血不能上乘于目，日久眼目失养，视力下降。血少则瘀滞不通，气机不畅，津液不行，发为水肿。手术处理病变的同时也因局部刺激和眼内环境改变致术后早期水肿加剧，故遵循行气解郁，活血利水原则予自拟利水明目组方加减治疗。方中茯苓性平淡，味甘和，利水渗湿功效显著，促进视网膜水肿消退；黄芪、肉桂补气升阳，水火既济，助茯苓利水消肿；鬼箭羽、三七粉祛瘀通络，活血止血定痛；车前子利尿渗湿，合黄连清热燥湿，引邪从小便去；槐花、密蒙花凉血止血，清热养肝，退翳；黄精养阴润肺，补脾益气，益肾填精。诸药合用，共奏补气助阳，利水消肿，逐瘀通经，明目退翳之功。术前促进玻璃体积血和视网膜水肿吸收，便于了解眼底特别是黄斑区情况，及早明确合并症的存在，对于术者准备、医患沟通和预后评估颇显重要。因手术处理视网膜病变也刺激眼内环境改变致术后早期水肿加剧，故术后改用自拟糖明组方，去黄芪加柴胡、葛根，增强前方行气解郁，疏达肝胆、三焦气机之功，诸药合用，行气血，通郁滞，利湿浊，补精血，尤其适宜调理糖尿病患者阴津损耗、术后气郁水停的状态，在促进黄斑区水肿消退、改善视功能方面有积极作用。

MH独立存在时诊断并不困难，但合并DR少见，特别在PDR发生重度玻璃体积血、后极部视网膜前出血或纤维血管增殖严重遮挡黄斑区时，各种检查手段均不能预知MH存在与否，术前漏诊率可达100%。对此类PDR患者，应警惕合并黄斑裂孔的可能，术中从容应对、统筹处理；在PDR玻璃体视网膜术后随访时，除关注视网膜复位情况、PRP效果等，还要注意黄斑水肿的变化及有无新发黄斑裂孔，及时治疗，改善预后。