基于卒中绿色通道静脉溶栓治疗视网膜分支动脉阻塞1例

谢礼丹，张 洪，叶小琴

视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion，RAO）是严重损害视力的急性发作性眼病[1]，是眼科的危急重症。主要分为视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）、视网膜分支动脉阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO）、睫状视网膜动脉阻塞、视网膜毛细血管前微动脉阻塞和视网膜中央动脉慢性供血不足等[1]。视网膜动脉阻塞的病因复杂，主要是由于动脉痉挛、栓子栓塞、动脉内膜炎或动脉粥样硬化等原因引起视网膜动脉血流中断，致视网膜组织缺氧、变性、坏死的疾病，发病后如不能及时抢救，视力将永久不可逆的丧失，如积极抢救使视网膜血液供应再度恢复，则视网膜神经细胞功能将有可能重新恢复。眼科传统治疗方法，如眼前房穿刺、降眼压、眼球按摩、活血、抗血小板聚集等的治疗效果并不理想[2]，很难使阻塞血管早期再通，但在有效时间窗内给予溶栓治疗，可使血栓溶解，达到改善视网膜血流灌注和恢复视网膜内层细胞的功能。2017年6月8日我科在卒中绿色通道下静脉溶栓治疗1例视网膜分支动脉阻塞患者，取得满意疗效，现汇报如下。

1 临床资料

邵某，女，19岁，因“左眼反复一过性视物不见1个月，加重2 h”于2017年6月8日入院于我院眼科。患者1个月前无明显诱因突然出现左眼视物不见，约10 min后自行好转，此次发病前2 h再次出现左眼视物不见，持续40 min逐渐好转，但自觉左眼上方视物遮挡感明显，无眼痛、无异物感、无畏光、流泪等不适，门诊以“左眼颞下分支动脉阻塞”急诊收入院。患者10个月前因车祸伤致左手肱骨粉碎性骨折，左侧第7肋腋段骨折、左侧第4肋前支骨折、脾破裂，经手术治疗目前已痊愈。否认高血压病、糖尿病、脑血管病、心脏病等病史。未婚未育，家族中无相关病史。

眼科检查 双眼矫正视力1.0。右眼瞳孔圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，右眼眼底无异常；左眼瞳孔圆，直径约为3 mm，左眼直接对光反射迟钝，间接对光反射灵敏，眼底见颞下方视网膜灰白水肿，余阴性。全身检查心肺腹无阳性体征。眼科辅助检查（见图1-3）。诊断：左眼视网膜颞下分支动脉阻塞。

治疗 需积极抢救视力。因我院设有卒中绿色通道，立即请卒中小组会诊，排除有无溶栓治疗禁忌症。在等待相关辅助检查出结果前，我们同时给患者采取传统治疗，予以高流量吸氧以改善脉络膜缺氧状态，从而缓解视网膜缺氧；口服烟酸50 mg、硝酸甘油5 mg，球后注射阿托品0.5 mg以扩张血管缓解血管痉挛；口服拜阿司匹林300 mg以抗血小板聚集降低血粘度；眼球按摩以降眼压。患者头颅CT、血常规、凝血全套、生化全套、心电图等检查未见异常，经患者家属签字同意后予以尿激酶100万U快速静脉滴注，0.5 h内滴完，患者入院至溶栓的时间(door to needle time,DNT)需控制在60 min内，在溶栓治疗过程中积极观察患者皮肤黏膜、舌下、口腔等出血情况。

溶栓治疗后2 h，患者诉左眼上方视物遮挡感消失，无不适。对患者行相关专科辅助检查（图4-5）。经静脉溶栓治疗2 h后临床症状消失，辅助检查提示血管再通，痊愈。溶栓治疗后6 h、24 h复查血常规、凝血全套、头颅CT未见异常。为进一步明确患者的病因，行头颈部CTA检查提示右侧眼动脉开口通畅，左侧眼动脉显示较对侧纤细、显示浅淡；心脏彩超、动态心电图、自身免疫抗体、C反应蛋白等检查未见异常。结合病史及辅助检查，我们推测患者此次出现视网膜分支动脉阻塞与发病10个月前车祸致骨折、左侧眼动脉发育不良可能有关。因患者此次出现了缺血性血管事件，患者出院后在我院神经内科门诊随诊，行缺血性中风二级预防，随访8个月，患者均无特殊。

图1 为眼底照相结果 1A为右眼眼底彩照，1B为左眼眼底彩照，框内是堵塞处，1C为1B标记处放大后病灶血管出现车厢分割现象（黑三角）。

图2 荧光素血管造影（FFA）检查。2A造影11 s时患者左眼颞下支动脉第二级分支后开始出现动脉闭塞，血管呈“折断”状，其支端动脉无充盈，毛细血管闭锁，颞下视网膜无荧光。2B造影19 s时左眼颞下动脉分支远端出现“逆行充盈”，对应静脉回流迟缓。2C 3′43″造影晚期，左眼颞下支动脉远端可见管壁着染。2D 10 min造影晚期，左眼颞下分支动脉“节段状充盈”。

图3 患者光学相干断层扫描（OCT）检查。3A为右眼。3B为左眼，黄斑中心凹鼻侧视网膜较颞侧视网膜明显增厚，视网膜外层结构基本正常，但内层视网膜条带呈高反射。

图4 经溶栓治疗后眼底彩照及FFA图。4A左眼眼底彩照；4B造影11 s时患者左眼颞下支动脉第二级分支后正常显影；4C造影1′10″时周边分支动脉充盈；4D造影晚期5 min图像

2 讨论

视网膜中央动脉及其分支动脉为终末动脉，由颈内动脉供血，从颈内动脉到视网膜内微动脉之间任何部位的阻塞都会引起相应供血区域的视网膜急性缺血缺氧出现水肿，视细胞迅速死亡，造成不同程度的视力损害[3-4]。灵长类动物的实验研究[5]发现视网膜中央动脉阻塞的时间若超过97 min，视网膜神经感觉层会发生不可逆损伤。CRAO较BRAO病情严重，均为视网膜动脉血管阻塞，治疗上均应急症处理[1]。RAO的传统治疗方法疗效并不理想，且缺乏非治疗对照研究来证实治疗后的视力预后是否优于自然病程[3]。随着科技的日新月异，目前RAO的治疗方法有静脉溶栓治疗、超选择眼动脉溶栓介入治疗、激光击栓术治疗、筋膜下胶原海绵灌注治疗、星状神经节阻滞治疗等[6]。由于视网膜中央动脉及其分支动脉供血于颈内动脉，因此RAO的处理方法应当等同于急性缺血性卒中的处理方法，即发病6 h内予以静脉溶栓治疗，发病超过6 h后予以血管内治疗。

本案患者发病2 h就诊，入院后积极完善相关专科检查，明确诊断，患者属于BRAO，经卒中小组评估排除溶栓治疗禁忌症后予以尿激酶标准剂量溶栓，患者DNT时间为60 min，以急性缺血性卒中静脉溶栓DNT时间（DNT时间不超过60 min）为标准而言[7]，此次患者DNT时间达标。并且以唯一能够直接显示视网膜循环状态的检查方法——FFA检查，来判定RAO的病情转归[8]。患者经静脉溶栓治疗2 h后临床症状消失，辅助检查提示血管再通，此患者系我市首例静脉溶栓治疗视网膜动脉阻塞，填补了我市在该技术领域的空白，充分展示了我院在溶栓治疗血栓性疾病的强大技术力量。此次患者静脉溶栓取得的成功还在于以下几个方面：①我们是一支专业的团队我院设有卒中绿色通道，有专门卒中小组，近四年来静脉溶栓治疗急性脑梗死患者100余例，积累了丰富的经验，为视网膜动脉阻塞实行静脉溶栓治疗，提供了强大的技术支持。②我们是一支年轻的团队我院眼科是一支年轻的团队，充满了朝气和创新精神，敢于突破传统治疗方案。③我们是一支和谐的团队首诊医师的准确判断，团队的有效协作，在有效时间窗内，有条不紊地抢救患者视力，患者及家属对医师的信任，医患和谐，都是该例患者救治成功必要条件。