我院3104例全肠外营养液处方用药分析*

(泰山医学院附属医院药剂科，山东 泰安 271000)

全肠外营养液(total parenteral nutrition，简称TPN)是指无法经胃肠道摄取营养或营养物、不能满足自身代谢需要的患者，通过胃肠外途径(主要是静脉途径)提供机体代谢所需要的全部营养素的营养支持方式，主要是将碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、电解质以及某些特殊元素按一定比例混合调配于特殊营养袋中的一种静脉输液。[1-2]。

1 资料与方法

通过HIS软件统计我院41个临床科室2017年1月—2017年6月半年内TPN使用情况(不包含工业化三腔袋)，并分析各处方组成、总液体量、总热量、糖脂比、热氮比、丙氨酰谷氨酰胺浓度、各离子浓度、微量元素及维生素使用情况等，并将结果汇总于Excel表格中，通过分析比较进一步评价其合理性。

2 结 果

2.1TPN应用情况

通过统计发现，我院TPN主要应用于ICU、EICU、普外科和胸外科等病区，半年内共使用TPN 3104例，部分科室倾向于组成比例固定的工业化三腔袋，而部分科室仍然采用古老的单一营养液串输的输注方式，其中男性占58.31%，女性占41.69%，>70岁患者占59.41%，18～70岁患者占40.59%。结果见表1。

表1 TPN使用情况统计表

2.2TPN营养素配比情况

我院所有TPN处方设计基本合理，但有些方面仍然存在不足，如处方的糖脂比、热氮比、丙氨酰谷氨酰胺浓度、电解质离子浓度、微量元素及维生素的使用情况，见表2。

表2 TPN营养素配比情况统计表

3 讨 论

3.1准确把握TPN适应证

通过临床调研得知，部分科室对于营养治疗认识不足，认为只有不能进食的患者才需要营养治疗，部分科室医师认为TPN计算过于麻烦，更倾向采用简单的工业化三腔袋进行治疗，甚至采用简单的多瓶串输的输注方式。这些观点都是不正确的，患者究竟是否需要营养治疗需要严格筛查后才能确定。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)、欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)均建议对住院患者在入院24 h内进行营养风险筛查，对存在营养风险及营养不良的患者实施营养干预[3-4]。因此，我们应该根据患者的状况进行营养风险筛查(nutrition risk screening，NRS2002)，这也是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐使用的一种营养风险筛查方法，该方法需要综合考虑患者的疾病严重程度+营养状态+年龄，总评分≥3分表明患者有营养不良或有营养风险，应该制订营养干预计划，总评分<3分的患者需要每周复查营养评定，当复查结果≥3分时应给与营养干预[5-6]。陈燕等[7]指出，凡有营养不良和营养不良可能且无胃肠道功能或胃肠道功能不全的患者，均为TPN适应症。因此，并不是只有外科科室的患者需要营养治疗，这需要全面综合评估后确定。

3.2确保各营养素配比合理化

3.2.1正确计算液体量 正常生理状态下，人体需要的液体量基础值为1500 ml/kg，按20 ml/kg增长率递增，结合患者的具体病情以及其它补液方式，计算出合理的TPN液体量。正常情况下，1400～2200 ml的液体量均是符合要求的，我院此范围内的处方比例为93.49%。

3.2.2适当放宽糖脂比、热氮比 TPN是一种双能源系统，葡萄糖和脂肪乳共同提供非蛋白热能，总能量一般应在25～30 kCal/(kg·d)，葡萄糖提供的热量和脂肪酸提供的热量比值称为糖脂比，热氮比是指由葡萄糖和脂肪乳提供的非蛋白热量与氨基酸中氮质量的比值，我们应根据病情和患者的个人状态进行适当调节以满足机体的正常需要，因此糖脂比控制在2∶3～3∶2之间、热氮比控制在100∶1～150∶1均符合要求，我院符合要求处方分别为93.88%、79.64%，这样能更好地调节代谢，降低渗透压，避免高血糖，防止脂肪酸缺乏。准确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的物质基础之一，过多的摄入热量会引起高脂血症等，而摄入不足时机体会利用氨基酸来提供能量[8-9]。

我院TPN中常用的碳水化合物主要是葡萄糖，包括5%、10%、50%三种葡萄糖注射液，不同浓度的葡萄糖用于控制液体量，1 g葡萄糖能够产生约4 kCal的能量。通常TPN中葡萄糖的含量为5%～25%，15%最适宜，高浓度葡萄糖的TPN会增加渗透压，刺激静脉壁，还可引起脂肪乳剂的相互聚集，降低用药安全性，并能够造成高血糖(可通过添加胰岛素进行对抗)[10]。当患者甘油三酯大于4.5 mmol/L或其他原因引起的肝功能异常时，不能摄入脂肪乳，只能选择葡萄糖作为单一的非蛋白热能提供者[11]。

脂肪乳是脂肪颗粒经过卵磷脂乳化形成的等渗溶液，是TPN的重要组成部分，脂肪乳作为油剂，依靠脂肪颗粒表面负电荷的相互排斥力而保持稳态，脂肪颗粒直径应小于0.6 μm，当直径大于5 μm的脂肪乳超过溶液体积的0.4%时就会引起破乳，许多因素可引起破乳而影响用药安全。1 g脂肪乳能够产生约9.3 kCal的能量，一般用量为1～2 g/kg。我院常用的脂肪乳包括10%和30%脂肪乳(C14～24)注射液、20%中长链脂肪乳(C8～24)注射液、20%结构脂肪乳(C6～24)注射液，人体必需的脂肪酸只存在于长链甘油三酯中，只有长链甘油三酯才能补充人体必需的脂肪酸；中链甘油三酯不需要借助载体便可进入线粒体，更适合为机体提供能量；结构脂肪乳中脂肪酸以随机方式进行结构再酯化，耐受性好，更易氧化，理论上可避免中链和长链两种脂肪乳代谢的相互干扰，减轻肝脏负担和脂肪酸堆积，不同的病理状态应选择不同的脂肪乳[2,10-13]。

TPN中的氨基酸通常是复合氨基酸，是由必须氨基酸和非必须氨基酸按照一定比例构成的混合体，是合成体内蛋白质和维持生命活动的基本物质。氨基酸是具有缓冲作用的两性分子，是连接葡萄糖和脂肪乳的纽带，能够缓冲葡萄糖较低pH对脂肪乳的影响。TPN中推荐的氨基酸用量为0.6～1.5 g/(kg·d)，我院TPN中常用的氨基酸包括5%和12%复方氨基酸18AA注射液、复方氨基酸3AA注射液和复方氨基酸9AA注射液。对于肝性脑病、肝硬化及重症肝炎患者，应选用含有支链氨基酸的复方氨基酸3AA注射液，能促进蛋白质合成和减少蛋白质分解，有利于肝细胞再生和修复；对于肾功能不全及肾衰患者，应选用以必需氨基酸为主要成分的复方氨基酸9AA注射液，能促进蛋白质合成改善营养状况[2,10-11]。

3.2.3严格控制电解质离子浓度 电解质离子主要指阳离子，包括一价阳离子和二价阳离子。由于阳离子携带的正电荷能够结合脂肪颗粒表面的负电荷，因此不适宜的阳离子浓度会造成脂肪乳破乳而影响TPN的稳定性，进而影响用药安全，必须严格控制电解质离子浓度[14-15]。

我院TPN处方中常涉及到的电解质注射液主要包括10%氯化钠注射液(含钠17.1 mmol)、10%氯化钾注射液(含钾13.4 mmol)、10%葡萄糖酸钙注射液(含钙2.3 mmol)和25%硫酸镁注射液(含镁8.33 mmol)。一价阳离子总浓度应<150 mmol/L，符合要求处方占99.81%，其中钠离子浓度应<100 mmol/L，符合要求处方占99.94%，钾离子浓度应<50 mmol/L，符合要求处方占99.87%；二价阳离子总浓度应<5 mmol/L，符合要求处方占99.74%，其中钙离子浓度应<1.7 mmol/L，符合要求处方占99.94%，镁离子浓度应<3.4 mmol/L，符合要求处方占99.81%。

3.2.4按需补充丙氨酰谷氨酰胺 丙氨酰谷氨酰胺注射液用于补充谷氨酰胺，谷氨酰胺是一种非必须氨基酸，是蛋白质合成的编码氨基酸，能够维持体内酸碱平衡，保持小肠黏膜正常的结构和功能，增强机体免疫力。由于谷氨酰胺溶解差、易水解，因此合成丙氨酰谷氨酰胺双肽注射液，该双肽注射液是一种高浓度溶液，在体内可以分解成丙氨酸和谷氨酰胺，一体积的丙氨酰谷氨酰胺至少与5体积的载体溶液混合，通过丙氨酰谷氨酰胺提供的氨基酸不能超过全部氨基酸供给量的20%，我院合理处方仅占77.51%。过多的丙氨酰谷氨酰胺会增加TPN的渗透压，影响患者的用药安全[2,4,11]，增加患者的经济负担。

3.2.5适量补充微量元素和维生素 对于长期应用TPN以及一些处于应激状态下的患者，补充适量的微量元素和维生素是肠外肠内营养支持不可缺少的一部分。需要营养支持的患者往往处于微量元素和维生素耗尽的状态，而营养支持初期，微量元素是利用葡萄糖、脂肪乳、氨基酸的基础，缺少微量元素可引起多种临床和亚临床症状[16-17]。维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类低分子有机化合物，在体内不能合成或合成极微，必须外源性供给[18]。

由于多种微量元素注射液富含铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘，因此我院TPN处方常用其来补充微量元素，虽然常用量控制在10 ml以内，但使用率仅为43.69%。维生素的补充一般采用脂溶性维生素和水溶性维生素，两者可以很好地补充所需要的维生素，常用量分别为1支，但两者的使用率分别只有41.04%和88.14%。

我院TPN使用正处于起步阶段，虽然取得了一定的进步，但在丙氨酰谷氨酰胺、微量元素、维生素使用方面仍然存在许多不足，这就需要我们药师做出更多的努力，积极与临床医师、护士、营养师沟通，在宣传TPN正确使用的同时，加强TPN处方的认真审核，根据患者的营养状况、临床诊断、指标检查，制定个体化的TPN营养治疗，依托静脉用药调配中心无菌环境，提高患者用药安全。