2015—2017年某院产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌耐药性及其所致感染性疾病的危险因素分析

赵玉杰，王 丽，吕艳关（扬州大学附属淮安市妇幼保健院医学检验科，江苏淮安223002）

产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）病原菌引起的感染抗生素治疗效果差，导致患者住院时间延长、预后不良，故ESBLs的出现所引起的细菌耐药成为越来越严重的问题。本文回顾性分析了本院2015—2017年临床各类标本中分离的肠杆菌科细菌的分布、ESBLs大肠埃希菌的耐药性及其所致感染性疾病的危险因素，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 样本来源 2015—2017年由本院病原微生物实验室收集的各类临床标本中分离的1 826株肠杆菌科细菌，主要从尿液、痰液、血液、分泌物等标本中分离得到。排除同一患者同一感染部位的重复菌株。

1.1.2 仪器、试剂及质控菌株 西门子公司的Walkaway-96细菌检验检测仪、药敏试验纸片等。大肠埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）。

1.2 方法 按《临床检验操作规程（第三版）》对收集的标本进行培养及分离细菌、鉴定及药敏试验。ESBLs菌株的判断指示药物为头孢噻肟、头孢他啶、头孢噻肟∕克拉维酸、头孢他啶∕克拉维酸，结果由仪器自动判读。将3年临床各类标本中检出肠杆菌科细菌的患者资料，包括患者姓名、性别、标本编号、培养细菌种类、ES-BLs情况、常见抗菌药物药敏结果、用药史等进行汇总。分析与ESBLs大肠埃希菌引起的感染相关的人口统计学因素时，从361例检出ESBLs大肠埃希菌的患者中随机选取200例作为病例组，从1 277例未检出ESBLs菌株的患者中随机选取300例作为对照组。

1.3 统计学处理 病原菌药敏试验采用WHO细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.6进行分析，并应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产ESBLs大肠杆菌科细菌的分布情况 1 826株肠杆菌科细菌主要是肺炎克雷伯菌（n=876，48.2%）和大肠埃希菌（n=814，44.6%）。共检出 549株（30.8%）产ESBLs肠杆菌科细菌，其中，大肠埃希菌、克雷伯菌属及变形杆菌属是主要的产ESBL肠杆菌科细菌。见表1。

表1 肠杆菌科细菌产ESBLs菌的分布情况

2.2 产ESBLs大肠埃希菌的临床分布情况 361株产ESBLs大肠埃希菌在各类标本中的分布以尿液最多，其次依次是痰液、血液、阴道分泌物、脓液、腹水、脑脊液等。见表2。产ESBLs大肠埃希菌感染的患者以女性多见。此外，既往使用第二代或第三代头孢菌素抗菌药物与大肠埃希菌产ESBLs具有相关性（P＜0.05）。见表3。

2.3 产ESBLs与不产ESBLs大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药性 产ESBLs大肠埃希菌对氨苄西林（100.0%）、头孢呋辛（100.0%）、头孢他啶（88.0%）、头孢噻肟（93.5%）、氨曲南（89.5%）、环丙沙星（84.5%）的耐药率均大于75.0%；对亚胺培南的敏感率最高（92.5%），其次是阿莫西林∕克拉维酸（89.5%）、阿米卡星（81.5%）。大肠埃希菌中产ESBLs与不产ESBLs菌株对氨苄西林、第二代或第三代头孢菌素类抗菌药物、氨曲南的耐药性比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，对非β-内酰胺类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明的耐药性方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而对阿莫西林∕克拉维酸、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素的耐药性比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表2 产ESBLs大肠埃希菌在标本中的分布情况

表3 与产ESBLs大肠埃希菌引起的感染相关的人口统计学因素[n（%）]

表4 产ESBLs与不产ESBLs大肠埃希菌对常用抗菌药物耐药率比较[n（%）]

3 讨 论

本院从2015—2017年临床各类标本中共分离出1 826株肠杆菌科细菌，其中，检出549株产ESBLs肠杆菌科细菌，大肠埃希菌产ESBLs率为44.3%，高于孟祥红等[1]报道的42.88%，但低于林倍州等[2]报道的54.7%；肺炎克雷伯菌产ESBLs率为21.5%，高于郭燕菊等[3]报道的17.8%，但低于李娟等[4]报道的29.3%。由此可见，产ESBLs菌株在不同地区的检出率有差异性。

本调查结果显示，尿液是产ESBLs大肠埃希菌的主要标本来源（42.4%），与 OBENG-NKRUMAH等[5]报道的结果基本一致。正因为大肠埃希菌是尿路感染的主要致病菌，临床不合理地使用抗生素，从而导致产ESBLs大肠埃希菌等多重耐药菌的产生。此外，产ESBLs大肠埃希菌感染的女性患者明显多于男性，其他研究中也有相关的报道[6]。既往使用第二代或第三代头孢菌素类抗菌药物与大肠埃希菌产ESBLs有相关性，频繁地使用此类抗菌药物可能导致病原菌产生ESBLs，在其他的研究中也有报道[6-7]。有研究报道，患有严重的疾病、重症监护病房（ICU）长期住院患者或进行侵入性尿道检查等也是发生产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素[7]。因此，为了防止产ESBLs大肠埃希菌的传播、控制感染，应注意以下几个方面：（1）确保医护人员的手部卫生；（2）定期消毒或灭菌医疗器械；（3）防止病原菌在环境中的定殖。

本资料中，大肠埃希菌中产ESBLs菌株对青霉素类抗菌药物氨苄西林的耐药率为100.0%，对头孢菌素类和单环 β-内酰胺类氨曲南的耐药率为88.0%～100.0%，与不产ESBLs菌株对这些药物的耐药率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。这是因为ESBLs可以分解青霉素类、头孢菌素类和氨曲南等抗菌药物，使其对病原菌无效或导致多重耐药菌的产生。第二、三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗菌药物的广泛应用是导致产ESBLs菌株出现及传播的危险因素。本调查结果显示，大肠埃希菌中产ESBLs菌株与不产ESBLs菌株对阿莫西林∕克拉维酸的耐药率基本相同，因为克拉维酸是ESBLs的抑制剂。但产ESBLs大肠埃希菌对喹诺酮类环丙沙星及左氧氟沙星的耐药率也高于不产ESBLs菌株，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，产-ESBLs菌株除对β-内酰胺类抗菌药物高耐药外，对喹诺酮类抗菌药物耐药率也较高。有研究发现，携带编码ESBLs的质粒或其他可移动遗传元件往往同时携带喹诺酮类抗菌药物等的耐药基因[8]，同时，病原菌携带的qnr基因能保护DNA免于与回旋酶和拓扑异构酶结合，从而导致产ESBLs大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药物耐药[9]。此外，复方新诺明、氨曲南、环丙沙星、头孢菌素等药物的耐药基因常在不同菌株间同时传播[10]，从而导致多重耐药菌的产生。碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南（7.5%）对产ESBLs大肠埃希菌的耐药率最低，阿米卡星（18.5%）对产ESBLs大肠埃希菌的耐药率也小于25.0%，与OBENG-NKRUMAH等[5]报道一致，但高于BRIONGOSFIGUERO等[11]的报道。故碳青霉烯类可以作为治疗产ESBLs大肠埃希菌的理想药物[8]。

有研究报道，产ESBLs大肠埃希菌的毒力和转移能力与不产ESBLs大肠埃希菌可能相同，甚至更低，但由于产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药物有多重耐药性，原来的治疗措施是不充足的，且反而可能引起严重的疾病[12]。

综上所述，及时采集标本进行细菌鉴定、常规地检测ESBLs并进行药敏试验分析，对指导临床医生选择适当的抗菌药物、控制医院感染具有重要的意义。