我国中老年脆性髋部骨折及桡骨远端骨折骨质疏松诊断标准与WHO诊断标准的比较分析

郑博 蒋涛 黄佳涌 张秀莉 屈晓龙

成都医学院第一附属医院，四川 成都 610500

骨质疏松骨折通常发生在骨量大量丢失的部位，如髋部、桡骨远端、肱骨近端、脊柱。较早我国50 岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%[1]，女性占绝大多数；2015年研究显示，我国主要骨质疏松性骨折约为269万人，花费约为720亿元；估计到2050 年约为599万人，花费约1 630亿元[2]。髋部骨折通常被认为伴有高发生率、高死亡率、高经济负担[3]；桡骨远端骨折作为继发髋部骨折、腰椎骨折的高危险因素，提供了一个早期治疗骨质疏松的机会[4]。目前临床上常用诊断骨质疏松标准主要有两种，第1种是世界卫生组织(World Health Organization，WHO)发布的骨质疏松诊断标准，其以年轻白种女性的股骨颈骨密度作为参考值，将 T值<-2.5 作为诊断骨质疏松的一个阈值[5]；第2种是美国国家骨质疏松协会[6](National Osteoporosis Foundation，NOF)以及我国《原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)》诊断标准[1]，在WHO的标准上增加了一条，发生脆性骨折即可诊断骨质疏松，需考虑药物治疗。如果髋部骨折、桡骨远端骨折存在骨质疏松，抗骨质疏松药物治疗是非常有必要的；但是如果没有骨质疏松，过度的治疗不仅将导致医疗资源的浪费，也增加药物的毒副作用。

本研究比较脆性髋部骨折、脆性桡骨远端骨折与年龄相仿的正常人的骨密度及骨质疏松情况，以及根据WHO及中国骨质疏松诊断标准比较两组的骨质疏松率，为临床适宜人群骨质疏松药物治疗提供指导。

1 材料及方法

1.1 研究对象

2016年8月至2018年2月间分别收集了110例我院就诊的髋部骨折女性患者、100例桡骨远端脆性骨折女性患者及312名年龄相对应的体检正常人女性；纳入标准为：60～80岁髋部骨折女性患者、桡骨远端骨折女性患者及60～80岁的正常人女性；排除标准：类似于车祸造成的高能量创伤、病理性骨折、患者伴随肾性骨营业不良、长期服用激素等不纳入此研究中。

1.2 指标及测量方法

两组患者均使用双能X线骨密度仪(enCORE，General Electric Company，version 15)测定腰1～4椎体及股骨颈、股骨大粗隆骨密度。所有区域均计算T值；根据WHO诊断标准，T值<-2.5诊断为骨质疏松[5]。

1.3 统计学方法

2 结果

髋部骨折组和对照组的平均身高、体重差异无统计学意义(P>0.05，表1)，两组人群年龄差异有统计学意义(P<0.05，表1)。110例髋部骨折患者股骨颈骨密度、腰1～4骨密度以及股骨大粗隆骨密度均明显小于312名正常人群，髋部骨折患者与对照组相比，此3处骨密度值差异均具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 对照组与髋部骨折组身高、体重、年龄及不同测量部位的骨密度比较 Table 1 Comparison of height, weight, age and bone mineral density of different measurement sites between hip fracture group and control group

桡骨远端骨折组和对照组的平均身高、体重、年龄差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。100例桡骨远端骨折女性患者股骨颈骨密度、腰1～4骨密度明显小于312名正常人群。而股骨大粗隆骨密度两组差别较小，髋部骨折患者与对照组相比，此股骨颈骨密度、腰1～4骨密度值差异具有统计学意义(P<0.05，表2)，而股骨大粗隆骨密度两组间差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 对照组与桡骨远端骨折组身高、体重、年龄及不同测量部位的骨密度比较 Table 2 Comparison of height, weight, age and bone mineral density of different measurement sites between distal radius fracture group and control group

110例髋部骨折女性患者中，股骨颈骨质疏松流行率为67.3%(74/110)，腰1～4骨质疏松率为57.3%(63/110)，股骨大粗隆骨质疏松流行率为20%(22/110)；312名对照组中，股骨颈、腰1～4、股骨大粗隆的骨质疏松流行率分别为22.8%(71/312)、33.7%(105/312)、11.5%(36/312)。研究显示，髋部骨折女性患者股骨颈、腰1～4、股骨大粗隆的骨质疏松流行率低与正常人群，差异具有统计学意义(P<0.05)。100例桡骨远端骨折患者中，股骨颈骨质疏松流行率为46.0%(46/100)，腰1～4骨质疏松率为59.0%(59/100)，股骨大粗隆骨质疏松流行率为12.0%(12/100)；桡骨远端骨折患者股骨颈、腰1～4骨质疏松流行率低与正常人群，差异具有统计学意义(P<0.05)，而股骨大粗隆骨质疏松流行率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。

按照我国骨质疏松诊断标准，只要发生脆性骨折就可以诊断为骨质疏松，110例髋部脆性女性骨折股骨颈、腰1～4、股骨大粗隆就具有100%骨质疏松诊断率。结果显示，110例髋部骨折女性患者按照中国骨质疏松诊断标准，股骨颈、腰1～4、股骨大粗隆骨质疏松诊断率高于WHO标准，差异具有统计学意义(P<0.05)。而100例桡骨远端女性骨折患者按照我国骨质疏松诊断标准，股骨颈、腰1～4、股骨大粗隆骨质疏松诊断率高于WHO标准，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

中国已进入老龄化社会，老年人群的增长影响了骨质疏松人群潜在的增长，增加了疾病的负担。白壁辉等[7]总结国内2012-2017年已发表的骨质疏松文章数据，发现此类文章缺乏，且缺乏合理的设计、质量控制及流程。据已有文献显示，中国各地区骨质疏松率为17.8%～55.8%。在>50岁女性中，一生中约有40%发生脆性骨折；髋部骨折是其中最严重的一种，一项成组研究显示，超过1/5的人在发生髋部骨折后1年内死亡[8-9]。Bs等[10]对髋部骨折患者32 175例，对照组96 410例研究显示，女性1年死亡风险率为6.5%，低于男性1年死亡风险率7.8%；而且伴随有2种或者以上疾病的人群，死亡风险更高。据报道，2002-2006年，北京>70岁及以上人群髋部骨折发生率正以每年10%的速度上升[11]。在亚洲大多数国家，髋部骨折在过去30年以2～3倍的速度上升。缺乏有质量的流行病学数据、广泛的维生素D及钙剂摄取不足、不均匀的诊断及治疗措施使亚洲骨质疏松情况面临更加巨大的挑战。发生脆性骨折的人将需要更多的医疗资源照护，给社会带来极大的负担[12-13]。

尽管髋部骨折以起高发生率、高致残率、高死亡率、高经济负担为大家所知，尽管知道抗骨质疏松药物的益处，但是脆性骨折后抗骨质疏松在筛查、治疗上仍然很低[3，14]。Wang等[15]报道显示，发生脆性骨折后，中国骨质疏松诊断率约为2/3，其中治疗者不足1/4。Gillespie等[16]在2008-2013年对8 349名女性调查显示，在髋部骨折后6～12个月里，仅有17.1%的人接受骨质疏松筛查，有23.1%的人接受抗骨质疏松治疗。所以大量研究者开始寻找各种影响抗骨质疏松药物治疗的因素，研究发现，使用骨折风险评估工具(Fracture Risk Assessment Tool，FRAX)评估骨折风险及骨折联络服务(fracture liaison service，FLS)提升了抗骨质疏松药物治疗率，减少了骨折发生，增加了质量调整寿命年[23-24]。在骨质疏松治疗中，基础治疗推荐服用维生素D及钙剂[17]，但是最近Zhao等[18]对33篇随机对照试验中51 145例患者研究显示，服用钙剂、维生素D或连用钙剂与维生素D与使用安慰剂或无治疗组相比，髋部骨折风险差异无统计学意义。抗骨质疏松药物治疗最常用的还是双膦酸盐。双膦酸盐被显示能够减轻髋部骨折风险30%～50%，减轻脊柱骨折风险30%～70%以及减轻其他临床骨折发生风险[19-21]。

本文探究年龄60～80岁脆性髋部骨折女性患者与年龄相仿的正常人女性相比骨密度及骨质疏松率情况，将研究分为观察者与对照组，观察组为脆性髋部骨折，对照组为年龄相仿的正常人女性。研究结果显示，脆性髋部骨折股骨颈、腰1～4、股骨大粗隆三处骨密度低于对照组，骨质疏松率高于对照组(67.3%：22.8%；57.3%：33.7%；20%：11.5%)，差异具有统计学意义，此结果已经明显高于以前我国50岁以上骨质疏松女性的患病率20.7%[1]。Tuzun等[25]对土耳其大于50岁人群股骨颈骨质疏松流行率调查显示，男性及女性分别为7.5%及33.3%。本文研究显示，60～80岁女性股骨颈骨质疏松流行率为67.3%，明显高于上述调查结果，可能的原因为国外非常重视骨质疏松的诊断及治疗，建全了一个比我国相对完整的骨质疏松及骨质疏松骨折的医疗管理，当然地区、人种、生活习惯的不同也会造成一定的影响[26]。本文研究结果显示，虽然髋部骨折患者骨质疏松率很高，但是有一部分人骨密度在正常范围，所以这部分人推荐使用抗骨质疏松药物也造成了医疗资源的浪费。

本文探究年龄60～80岁脆性桡骨远端骨折女性与年龄相仿的正常人女性相比骨密度及骨质疏松率情况，将研究分为观察者与对照组，观察组为脆性桡骨远端骨折，对照组为年龄相仿的正常人。研究结果显示，脆性桡骨远端骨折女性患者股骨颈、腰1～4两处骨密度低于对照组，骨质疏松率高于对照组(46%：22.8%；59%：33.7%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，此结果也是明显高于以前我国50岁以上骨质疏松女性的患病率20.7%[1]。但是股骨大粗隆骨密度低于正常人，骨质疏松率高于正常人(12%：11.5%)，但差异不具有统计学意义。可能的原因是由于股骨大粗隆非主要承重部位造成一定的影响。随着中国老龄化的到来，脆性桡骨远端骨折呈逐年上升趋势，但国内相对缺乏桡骨远端骨折骨质疏松研究文献[1，27]。许多国外研究显示，桡骨远端骨折患者很少进行骨质疏松诊断及评估，而且发生桡骨远端脆性骨折患者骨质疏松发生率并不是很高。Benzvi等[28]研究显示，桡骨远端脆性骨折骨质疏松诊断率为30.5%，大约有70%的患者并没有骨质疏松。Øyen等[29]研究显示，桡骨远端脆性骨折合并骨质疏松情况，男性及女性分别为16.9%及31.2%，只有1/3～1/2的人桡骨远端骨折患者符合骨质疏松诊断，大部分患者并没有骨质疏松。Jung等[30]对206位韩国女性桡骨远端脆性骨折研究显示，仅约51.5%患者伴有骨质疏松，而且在大于60岁人群中，骨质疏松诊断与对照组差异并没有统计学意义。本研究结果显示，桡骨远端脆性骨折骨质疏松流行率稍高于外国人，可能是由于中国人普遍缺乏钙剂及维生素D摄入及体育锻炼较少的缘故[31]。另一方面，在发生桡骨远端骨折以后，男性接受骨密度和骨质疏松检查的比例很低，必须加以改进提高骨密度的检测和抗骨质疏松药物的治疗以减少骨折的风险[32]。

本研究显示，根据WHO及我国骨质疏松诊断标准进行比较，我国扩大骨质疏松诊断标准将会明显增加骨质疏松人数。2014年国际骨健康联盟工作组建议扩大骨质疏松诊断标准，将达到FRAX标准的人群定义为骨质疏松，进行骨质疏松治疗。使用此标准将明显增加美国大于60岁以上人群骨质疏松人数，据估计，女性将从40%升到72%，男性将从7%升到34%[33]。Nayak等[34]对美国男性使用双能X线骨密度测量仪、骨质疏松自我评估工具、使用年龄及股骨颈骨密度的骨折风险评估策略、脊柱骨折评估的成本-效益分析得出，对美国男性扩大骨质疏松筛查对他们的健康是有效的和有益的。但是也有文献观点不同，Nshimyumukiza等[35]基于成本效益及效用研究显示，对于40～65岁人群，提高身体锻炼是最好的成本效益及成本效用；对于大于65岁以上人群，双能X线骨密度筛查及相关的药物治疗可能是合理的选择。但是每个国家成本高效性研究所指代的标准是不一样的，因此不具有明确的说服性。如果使用此标准，那么很多中老年人将会接受骨质疏松治疗，但是他们并没有骨质疏松。那么认为这部分患者从骨质疏松治疗中获益是错误的，所以推荐髋部骨折、桡骨远端脆性骨折的患者使用骨密度测量来诊断骨质疏松是必要的[36-37]。

而我国《原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)》(中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会)诊断标准中有以下一条：“发生了脆性骨折，临床上即可诊断骨质疏松症。”该指南的药物干预适应证指出，发生过脆性骨折需考虑药物治疗[1]。综合上述文献复习，按照我国的相关指南，有可能将诊断骨质疏松的比例增加，进行抗骨质疏松治疗可能并不能使得这类患者获益，造成不必要的医疗资源浪费，加重国家及个人的经济负担，以及增加药物副作用[38]。而扩大骨质疏松诊断标准将会明显增加医生的工作量，浪费医疗资源。

本研究结果显示，桡骨远端骨折骨质疏松率明显低于髋部骨折患者，特别是桡骨远端骨折作为非承重骨，可能更需要依据骨密度检查的骨质疏松诊断标准。研究显示，桡骨远端骨折患者进行骨密度测量表现为低骨密度及骨质疏松所占小部分比例，那么根据相关指南对桡骨远端骨折患者是否进行骨质疏松治疗是不清楚的。Daruwalla等[39]研究显示，骨质疏松或者骨量减少在伴有桡骨远端骨折的患者及无桡骨远端骨折的患者中无明显差别，甚至建议桡骨远端脆性骨折的筛查造成了资源及金钱的浪费，实施这样的筛查服务应该进行更详细的研究，只有少数患者才会从中获益。

本文的局限性在于，本数据为本单位单中心研究数据，且样本数量有限，测量人员的不同也会带来一定的误差。

综上所述，根据我国骨质疏松诊断标准及WHO诊断标准，我国明显扩大了骨质疏松人数，给社会及国家带来极大的负担。呼吁更多研究评估我国骨质疏松骨折，特别是脆性桡骨远端骨折的诊断及治疗，适时调整我国骨质疏松诊断标准，使有限的资源利用在大多数人身上，使大多数人获益。