乳腺癌内分泌相关骨质疏松的机制及其防治的前景探讨

郭鱼波 郭林涛 沈静 郝艳方 裴晓华

1. 北京中医药大学，北京 100029 2. 北京中医药大学第三附属医院，北京 100029

乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的一种高度异质性的恶性肿瘤，好发于乳房的外上象限，是女性最常见的恶性肿瘤之一。据报道[1]，美国每年有近40 000女性死于乳腺癌。2017年发布的中国癌症数据报告显示，中国大城市女性乳腺癌发病率占59.7%，乳腺癌发病率增长很快，为每年3%～4%，治疗水平很低，5年生存率仍不到60%，已成为当前社会的重大公共卫生问题。随着医疗水平的提高，乳腺癌患者早期检测发现及辅助治疗的应用，使得乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期患者存活率高达80%[2]。2014年美国临床肿瘤学会指出，乳腺癌患者生存期>3年者，其中半数以上患有骨质疏松[3]。中国乳腺癌患者中约70%为激素受体阳性[4]，内分泌治疗是绝经前后雌、孕激素受体阳性(ER+、PR+)乳腺癌患者的一线治疗手段[5]。乳腺癌患者接受内分泌辅助治疗可最大程度实现原发病灶、区域淋巴结降期，然而体内雌激素水平明显降低极易引起骨质疏松，甚至骨折。其中，髋部骨折有极高的死亡率，是最严重的骨质疏松性骨折。因此，乳腺癌内分泌相关骨质疏松逐渐引起了人们的关注，并成为研究的热点。本文针对乳腺癌内分泌相关骨质疏松的发病机制及中医药的防治前景作以下综述。

1 乳腺癌内分泌相关骨质疏松

1.1 乳腺癌内分泌治疗的作用机制

乳腺癌在临床上根据免疫组化情况，可以分为Luminal A(ER+，PR+，Her-2-，Ki-67<14%)、Luminal B(Her-2+，ER+；Her-2-，ER+，PR-，Ki-67≥14%)、Her-2过表达扩增(ER-、PR-、Her-2+)、Basal-like型(三阴性乳腺癌)(ER-、PR-、Her-2-)。乳腺癌是一种激素依赖性的肿瘤，体内癌细胞的生长受多种激素的调控。其中，雌激素能刺激绝大部分乳腺肿瘤的生长，在乳腺癌的发生发展中起着举足轻重的作用，而内分泌治疗则是通过抑制雌激素的作用从而抑制肿瘤细胞的生长。乳腺癌内分泌治疗是乳腺癌激素受体阳性患者的一线治疗，是使肿瘤降期并缩小手术范围，实现保乳改善预后的主要原因。针对激素受体阳性、难以耐受手术的乳腺癌患者疗效显著，安全性高。乳腺癌内分泌治疗的机制有：(1)控制雌激素的产生，对于雌激素来源于卵巢的绝经前患者行卵巢去势或抑制，阻止绝经后患者的激素芳香化作用；(2)调控雌激素的作用：用药物封闭雌激素受体，或者下调雌激素受体水平[6]。

绝经前期乳腺癌患者中90%以上雌二醇是卵巢促性腺激素和黄体激素作用下产生的，少量来源于性腺外组织(如肌肉、脂肪)中的芳香化酶将雄烯二酮转化为雌二醇。绝经前期阻断雌激素的合成方法：去势疗法如卵巢切除术和卵巢放疗，使卵巢分泌雌激素的功能永久丧失；促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin-releasing hormone，Gn-RH)如戈舍瑞林、布舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林，通过下调垂体Gn-RH受体，从而抑制促黄体生成激素和卵泡刺激素的释放，减少卵巢中雌二醇的主要来源，给药方式是每月皮下注射。

绝经后乳腺癌患者外周组织的芳香化作用产生的雌激素是雌激素的全部来源。绝经后早期乳腺癌的辅助内分泌治疗包括选择性雌激素受体调节剂如托瑞米芬和他莫昔芬，竞争性地与雌激素受体(estrogen receptor，ER)结合，每日口服给药。卵巢功能缺失的妇女雌激素主要由肾上腺雄激素在外周组织中被细胞色素P450芳香化酶转化而来。芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor，AI)通过抑制芳香化酶降低雌激素水平，如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦、氨鲁米特等，每日口服给药。雌激素受体降低调节剂氟维司群竞争性地与ER结合后可使ER蛋白迅速降解和消失，给药方式是每月肌肉注射。孕激素可作为绝经后进展期乳腺癌的第三、第四线治疗，如甲地孕酮每天口服给药、甲羟孕酮肌注。

1.2 乳腺癌内分泌相关骨质疏松症

骨质疏松是由多种原因引起的，以单位体积内骨组织量减少为特点的全身性代谢性骨病变，临床以骨骼疼痛、易于骨折为特征。乳腺癌内分泌治疗[尤其是芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitors，AIs)对骨的影响最为明确]会加速乳腺癌患者骨量的丢失引起继发性骨质疏松即乳腺癌内分泌相关骨质疏松，升高骨折的风险，甚至导致死亡[7]。通过分析乳腺癌内分泌治疗对骨代谢影响的相关文献，发现乳腺癌内分泌治疗如戈舍瑞林、他莫昔芬片和AIs如来曲唑片、阿那曲唑等均可降低患者的骨密度(bone mineral density，BMD)，引起骨质疏松[8]，具体作用机制尚未见文献报道。通过给予破骨细胞抑制剂双膦酸盐类如氯膦酸二钠和唑来膦酸钠和内分泌药物联合治疗后，激素受体阳性的乳腺癌患者的骨密度明显升高，骨量减少，骨质疏松的发生率明显降低(见表1)。可见，明确乳腺癌内分泌治疗引起骨质疏松的作用机制，对临床用药有非常重要的指导意义。

表1 内分泌治疗对乳腺癌患者骨代谢的影响

2 乳腺癌内分泌相关骨质疏松症的雌激素作用机制

骨和乳腺均对雌激素有高度敏感性，乳腺癌患者接受内分泌一线治疗后，雌激素明显下降，多会引起继发性骨质疏松，抑制成骨细胞的形成，增强破骨细胞的活性，使成骨细胞不能及时填补破骨细胞形成的骨吸收陷窝，从而形成乳腺癌内分泌相关骨质疏松。究其原因，乳腺癌内分泌相关骨质疏松的形成是由于雌激素缺乏导致破骨细胞、成骨细胞、维生素D、甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)之间的相互作用发生改变。

2.1 雌激素与雌激素受体

雌激素是一种脂溶性类固醇激素，由卵巢、胎盘、睾丸及肾上腺皮质分泌，在骨代谢中起着重要作用，会促进钙的吸收和沉积。绝经后骨质疏松和乳腺癌内分泌治疗相关骨质疏松形成的一个主要原因是雌激素降低引起的骨质失衡。

雌激素受体是属于甾类激素超家族的核受体，可与激素发生特异性结合，形成激素-受体复合物，从而使激素发挥其生物学效应。雌激素受体的结构从N端到C端分为A、B、C、D、E、F6个区，如图1。雌激素受体分为雌激素核受体(nuclear estrogen receptor，nER)和膜性受体(membranous estrogen receptor，mER)；其中nER包括ERα和ERβ两种，ERβ的功能和ERα相似；mER包括G蛋白偶联雌激素受体、ER-X、Gαq-ER及核受体的膜性成分[17]。当活化蛋白1(activator protein 1，AP-1)位点与ERα结合时，雌二醇(E2)可诱导基因转录，与ERβ结合时则会抑制转录作用。ERα的配体非依赖转录激活功能AF-1(activation function-1)功能区对于各种雌激素受体反应元件(estrogen response element，ERE)的刺激反应活跃，可以诱导应答基因的表达。配体依赖的转录功能区AF-2的螺旋12能识别雌激素激动作用或拮抗作用，从而使雌激素受体呈现不同的构型。ER受体的活化可以通过与配体结合发生磷酸化，或细胞磷酸化酶(PKA、PKC)或细胞外信号参与ER磷酸化过程，或细胞周期蛋白A和D1过量表达等方式激活ER受体[18]。

图1 雌激素受体结构图

2.2 雌激素受体介导的信号途径

2.2.1经典基因组信号通路：成骨细胞、破骨细胞内的ER与雌激素或选择性刺激素受体拮抗剂(他莫昔芬等)等配体结合后发生磷酸化改变构型，与HSP-90分离，发生二聚化，与细胞核DNA上的雌激素受体反应元件结合，激活或抑制基因的转录和翻译；也可通过成骨细胞的膜效应，调控骨细胞的增殖和分化。当pERα-Ser-118和pERα-Ser-167发生磷酸化后，ER的分布发生改变，细胞对他莫昔芬的敏感性下降，容易引起耐药；ER启动子去甲基化后可恢复ER的表达，逆转乳腺癌内分泌的耐药[19]。

2.2.2非基因组信号通路：雌激素与ER在细胞核结合为二聚体后，与增强元件AP-1和SP-1结合或增强其募集，激活基因转录。此外，mER的G蛋白偶联的雌激素受体可通过PI3K、MAPK、cAMP等途径发挥效应，激活生长因子信号通路，如EGFR、FGFR、HER2、IGF-1R、InsR等信号分子，激活或抑制下游的基因，调节细胞的生长和增殖[17，19-20]。如GFR信号通路激活后，ER关键氨基酸残基及共激活蛋白AIB1发生磷酸化，从而调控下游基因转录[21]，可调控成骨细胞和破骨细胞的增殖、分化等。

2.3 雌激素与成骨细胞、破骨细胞

骨是雌激素发挥作用的重要靶器官之一，骨质疏松的形成主要是破骨细胞吸收作用大于成骨细胞的骨形成作用。雌激素主要是通过调节破骨细胞增殖、分化的关键信号通路ERα/RANKL/RANK/OPG，抑制破骨细胞的形成。如雌激素通过ER，可使OPG升高，竞争性地阻断RANK与RANKL的结合，抑制基因c-Jun，抑制破骨细胞前体的募集，抑制破骨细胞的产生；也可通过Fas/FasL系统，促进破骨细胞凋亡。当雌激素缺乏时，可使免疫系统处于促炎性反应状态，升高TNF-α、IL-6、7、17及PGE2的表达，诱导M-CSF和破骨细胞前体RANK的表达，与RANKL结合后，可促进c-fos的转录和破骨细胞前体向破骨细胞的分化，促进骨吸收[22-24]。此外，雌激素还能通过与成骨细胞或软骨细胞内的ER结合，释放细胞因子、生长因子等来促进骨形成和骨板闭合[25]。当雌激素与ER结合激活Wnt/β-catenin信号通路时，可促进成骨细胞分化关键转录因子Runx2、Osterix的表达，促使骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化，抑制其向脂肪细胞分化，促进骨形成；通过刺激成骨细胞IGF-1mRNA和TGF-β的表达，刺激成骨细胞的增殖。可见，当雌激素缺乏时，破骨细胞的作用增强，可加速骨质疏松的形成。

2.4 雌激素与维生素D

维生素D是一种甾体类激素，1,25(OH)2D3是维生素D的活性形式，与维生素D3受体(Vitamin D3 receptor，VDR)结合后可以促进小肠和肾小管对钙磷的吸收，维持钙磷代谢的稳态。雌激素能促进活性维生素D的合成，促进血中25(OH)D3到活性维生素D3的转化，并作用于肠黏膜上1,25(OH)2D3受体，促进肠道钙的吸收，抑制继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨吸收[26]。维生素D严重缺乏时，可诱发佝偻病、骨软化症及骨质疏松等。维生素D对骨代谢有双相作用，有研究表明，雌激素可能通过促进去卵巢大鼠肾脏1,25(OH)2D3受体mRNA的表达，降低骨转换，增加骨量[27]。卞建春等[28]研究发现，1,25(OH)2D3高浓度(10-8、10-7mol/L)时可以促进成骨细胞分化。乳腺癌内分泌治疗通过抑制雌激素的产生或下调雌激素受体，会导致维生素D的合成及肠钙吸收减少，诱发骨质疏松。

2.5 雌激素与PTH

PTH是由甲状旁腺主细胞分泌的碱性单链多肽类激素，由84个氨基酸组成，主要功能是调节体内钙和磷的代谢。骨对PTH1～34优先摄取并及时作出反应。PTH对骨代谢有双重调节作用，间歇应用PTH，当PTH与PTH/PTHrP受体-1作用时，羧基4端螺旋区第25～34氨基酸残基形成主要结合位点能活化腺苷酸环化酶，激活cAMP-PKA信号通路，抑制β-catenin的降解和磷酸化，抑制SOST基因表达，减少骨硬化蛋白合成，向下调节RUNX2、Cbfa1、CEBPβ、δ等，调控成骨细胞分化，促进骨形成。而持续应用PTH，使PTH过度升高，PTH与PTH2受体结合时，PTH的第20～34氨基酸段激活磷脂酶C，催化IP3释放钙离子到细胞质，与DAG进一步激活PLC/PKC，则会使刺激成骨细胞分泌的RANKL在成骨细胞/基质细胞的表达，RANKL和与破骨细胞表面的RANK结合后，激活NF-κB和c-Fos，诱发骨吸收，调控相关基因的表达[29]。在服用PTH如特立帕肽等促进骨形成的药物治疗骨质疏松时，需先服用抗骨吸收的药物，预防药物引起的骨吸收[30]。此外，PTH可以促进近曲小管对Ca2+的重吸收，促进1a羟化酶活性，使25(OH)D3转变为活性1，25(OH)2D3，从而增加十二指肠及小肠对Ca2+的吸收作用，提高血钙浓度。据报道，25(OH)D与PTH呈负相关，且这种负相关存在一定的平台期[31]。雌激素有拮抗甲状旁腺激素的骨吸收作用，能够刺激成骨细胞活性，间歇性、小剂量注射甲状旁腺激素，与雌激素联合使用对骨质疏松的治疗有协同作用。雌激素缺乏时，骨组织对甲状旁腺激素作用的敏感性增强，骨质吸收增强[32]，维生素D的合成及肠钙吸收减少，导致骨质疏松。

3 乳腺癌相关骨质疏松症的临床研究

骨质疏松在临床上的治疗多为服用钙剂、维生素D、抗骨吸收药物(双膦酸盐类、降钙素类、选择性刺激素受体调节剂如雷诺昔芬等)、促骨形成药物(PTH、锶盐类等)、手术以及与骨的生长和疾病密切相关的通路如Wnt/β-catenin信号通路中DKK1(Dickkopf-1)的抑制剂和SOST(sclerostin)的抑制剂[33-34]等。乳腺癌患者接受内分泌治疗的同时，应联合双膦酸盐治疗，如每6个月静脉输注唑来膦酸或每周口服阿仑膦酸或每月口服伊班膦酸等，每2年复查一次骨密度，并检查患者口服的依从性[35]。然而，以上治疗存在一定的时间限制，不可长期服用。如患者连续服用双膦酸盐类药物后，可能出现软骨化、颌骨坏死[36]、严重肌肉骨骼痛、食管癌和肾功能衰竭等症状。而中医药有着多靶点、个体化、辨证辨病、整体治疗、且不良反应少的优点，因此，中医药在骨质疏松的防治领域愈来愈显得颇为重要。

3.1 乳腺癌内分泌相关骨质疏松的中医病因病机

乳腺癌属于中医学“乳岩”范畴。中医学认为，乳腺癌的发生是由正气虚衰引起气滞、痰凝、血瘀、邪毒内蕴，结滞于乳络而成乳岩，是一种因虚致实，因实而虚，虚实夹杂的复杂病理过程。《外科正宗》曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”《诸病源候论》曰：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”可见，气血运行失常，脏腑功能失调，或者先天足等，均是导致乳腺癌发生的重要发病机制。中医治疗肿瘤，遵循整体观、辨证论治，使机体阴平阳秘，从而提高患者生存质量。通过合理地辨证使用中医药能够改善乳腺癌患者的生存质量，减轻放、化疗的不良反应，调节免疫功能，抑制肿瘤生长，延长患者的带瘤生存期。乳腺癌内分泌相关骨质疏松多属于继发性骨质疏松，病机为肝脾肾亏虚，邪气侵袭，虚实夹杂，属于中医的“骨萎”“骨痹”“骨枯”“骨极”等范畴。肾主骨生髓藏精，主生长发育、生殖，肾精的盛衰直接影响了骨的强健与衰弱。脾为后天之本，肾为先天之本，先天之肾精依赖于脾胃后天形成的水谷精微的滋养，药物易使脾胃虚弱，运化失司，则精髓亏虚，百骸痿废。乙癸同源，肝体阴而用阳；肾藏元阴元阳，只宜固藏不宜泄漏，为阴阳之本。肝肾互相滋养，则肾精充沛，肝血充盛，则筋骨健壮。肝郁血瘀，精血化源不足，肾精亏虚，骨骼失于濡养，则形成骨萎。

3.2 中医药防治乳腺癌内分泌治疗相关骨质疏松症的临床研究

中医药治疗乳腺癌内分泌治疗相关骨质疏松症的常用复方多以补益肾肝、调理脾胃、活血化瘀、抗肿瘤为主，如健脾益肾颗粒、疏肝补肾方、乳腺癌术后化裁方、疏肝健骨方、补肾活血方、二仙汤、补肾健脾配伍穴位等进行辨证论治和整体治疗，疗效显著，见表2。重度骨质疏松患者可借助拐杖等行走，注意防止跌倒形成骨折[24]。同时，骨质疏松是一种慢性代谢性疾病，运动时应循序渐进、长期坚持，如慢跑、练太极拳等方法。据文献报道，来曲唑和健脾益肾颗粒联用，相比于来曲唑内分泌治疗的单用，可以提高5年无病生存率，改善了内分泌治疗患者的生活质量，减少不良反应的发生[37]。蒋沈君等[3]认为乳腺癌相关骨质疏松症患者，多系肝气郁结、肝肾不足，给予疏肝补肾方配合钙尔奇-D片600 mg/d较单服用钙尔奇-D片后，治疗乳腺癌相关骨质疏松的总有效率可达88.95%。绝经前晚期乳腺癌患者，给予他莫昔芬联合二仙汤治疗8周后总有效率较对照组升高48%，KPAS和PSOI评分较治疗前和对照组均有明显改善(P<0.05)[38]。绝经后乳腺癌患者接受AIs治疗联合乳癌术后化裁方治疗2年后，骨密度明显升高(P<0.05)[39]；给予钙尔奇D基础上联合疏肝健骨方颗粒可以明显升高腰椎和股骨颈BMD(P<0.01)，明显降低血清BGP、BALP水平，升高CTX-Ⅱ、TRAP水平(P<0.01)，调节骨代谢，降低骨转换率[40]。吕晓皑等[41]认为乳腺癌内分泌相关骨质疏松应以补肾为主，阴阳双补，并配合健脾益气及活血化瘀之品，补肾活血方具有较强的促进骨形成和抑制骨吸收的作用。乳腺癌术后接受内分泌治疗并出现不良反应的患者，加用疏肝理气填精方后可明显升高L2～4、股骨颈BMD水平(P<0.05)[42]。来曲唑加用穴位埋线，选穴肾俞、脾俞、肓俞、中脘、下脘、气海、关元、足三里，较来曲唑联合碳酸钙D3，可明显升高骨密度的T值(P<0.05)[43]。见表2。

单药如淫羊藿可抑制破骨细胞的骨吸收作用[44]，骨碎补可以改善骨超微结构和脯氨酸的羟化程度，增强骨强度和骨密度等[45]。杜仲、续断、黄芪等可促进成骨细胞分化，促进骨形成[46]。此外，异黄酮类含雌激素物质和紫草等具有雌激素替代作用，对雌激素缺乏相关性骨质疏松有保护作用[4]。通过分析中医药治疗乳腺癌内分泌相关骨质疏松的相关文献(见表2)，发现中医药能改善乳腺癌内分泌治疗引起的骨质疏松症，提升患者的骨密度，降低骨转换率，调节骨代谢，提高生活质量，疗效显著[47-48]。

4 问题与展望

随着乳腺癌综合治疗方法的日趋成熟，手术、放化疗、内分泌治疗和靶向治疗及早期诊断、早期治疗等，明显延长了乳腺癌患者的生存期。内分泌治疗是乳腺癌全身治疗的手段之一，安全性高、患者耐受性好，可发挥肿瘤降期作用，使保乳率得到有效提高，对激素依赖性复发转移乳腺癌和早期乳腺癌术后辅助治疗及乳腺癌高危发病率妇女预防都有非常重要的作用[6]。然而，研究发现乳腺癌患者经内分泌治疗后会引起继发性骨质疏松的巨大隐患，跌倒后极容易引发骨折，极大威胁着患者的健康和生命。在服用内分泌药物治疗乳腺癌的同时联合中医药，可以有效防治骨质疏松，提高乳腺癌患者的生活质量，降低骨折的风险，并减轻双膦酸盐类药物的一些不良反应。临床上，中医药治疗乳腺癌内分泌相关骨质疏松表现为个体化辨证论治和整体调理的特点，疗效显著，副作用少，适合长期应用，尤其是能在内分泌治疗降低乳腺癌复发的危险基础上，提升骨密度、缓解骨痛等症状，越来越成为人们求医的一种趋势，被人们所认可。本课题组前期的实验研究也通过利用补益肾肝、调理脾胃、活血化瘀类中药治疗骨质疏松取得了一定的成效。如利用女贞子水提液可以明显升高骨质疏松大鼠股骨和椎骨的骨密度，改善股骨的微结构，增加骨强度[49]；同时，女贞子水提液中含的多种抗氧化成分可以通过Nox4-ROS-NF-κB信号通路发挥抗氧化作用，抑制骨吸收[50]。丹参、淫羊藿、骨碎补、鹿茸、紫草等中药及其有效活性成分，部分补肾药具有类激素或促性腺激素样作用，是治疗骨质疏松的潜在有效药物[51-53]。中医药对内分泌相关骨质疏松的治疗有着深刻的潜力和远大的治疗前景。

表2 中医药治疗乳腺癌内分泌相关骨质疏松症的临床研究

注：a：疏肝补肾方(柴胡、郁金、川断、补骨脂、杜仲、淫羊藿、牛膝各9 g，夏枯草、生牡蛎、香茶菜、山慈菇各6 g)；b：健脾益肾颗粒(党参、枸杞子、女贞子、白术、菟丝子、补骨脂盐炙)；c：二仙汤加减(仙灵脾20 g，仙茅5 g，黄柏10 g，当归10 g，巴戟天10 g，气虚较严重患者加黄芪30 g，太子参15 g，党参15 g，气滞较严重患者加郁金10 g，香附10 g，川楝子15 g，痰浊较严重患者加夏枯草10 g，半夏10 g，生牡蛎30 g，蛇六谷、山慈菇各15 g，血瘀较严重患者加莪术20 g，赤芍15 g，三棱9 g)；d：乳癌术后化裁方(方药组成：黄芪30 g，党参12 g，茯苓12 g，白术9 g，南沙参15 g，枸杞子15 g，仙灵脾15 g，肉苁蓉12 g，巴戟天12 g，石见穿30 g，莪术30 g，补骨脂15 g，骨碎补15 g，怀牛膝30 g，杜仲12 g，桑寄生12 g)；e：疏肝健骨方颗粒剂(醋柴胡、丹皮、茯苓、川断、生牡蛎等，每袋6 g)；f：补肾活血方(淫羊藿、川断、补骨脂各15 g，桑寄生30 g，女贞子、旱莲草各15 g，鸡血藤30 g，当归10 g，白术15 g)；g：疏肝理气填精方(柴胡12 g，川芎12 g，白芍15 g，白术15 g，陈皮12 g，薄荷6 g，枳壳15 g，香附12 g，佛手12 g，木香9 g，广郁金15 g，山慈菇15 g，黄精20 g，山茱萸15 g，枸杞子30 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，怀牛膝15 g，甘草6 g)；h：针灸埋线(取穴为肾俞、脾俞、肓俞、中脘、下脘、气海、关元、足三里)。

明确乳腺癌内分泌相关骨质疏松的发病机制具有急迫而深刻的临床意义。基因组学、蛋白质组学和生物信息学，基因芯片、蛋白质芯片、组织芯片等生物芯片和高通量测序等生物信息学和平行分析技术的出现[46]，使中医药能从基因水平对核酸、蛋白质、细胞、组织等研究对象进行药物的作用机制研究，给中医药的现代化发展带来了新的契机，为中医药对内分泌相关骨质疏松的研究和更有效的临床应用提供了良好的平台。如研究发现补肾中药治疗骨质疏松症的机制是通过多通路调控作用，如通过BMP/Smads、Wnt /β-catenin、MAPK、PI3K/AKT 等信号通路，促进成骨细胞分化和骨形成；通过OPG/RANKL/RANK、雌激素、CTSK 等信号通路抑制破骨细胞活化和骨吸收[54-56]。将斑马鱼代谢模型、骨质疏松模型及毒性评价进行有机结合，可建立斑马鱼代谢-效应/毒性M-Act/Tox (metabolism-action/toxicity)一体化的评价体系，有助于实现基于体内过程，且有效性与安全性兼顾的全方位抗骨质疏松中药的高效筛选技术[57]。此外，中药可以通过对微小RNA表达的调控实现对成骨细胞和破骨细胞的作用，从而影响骨质疏松的进程，有利于中医药实现精确诊断和精准治疗[58]。以上技术均有利于乳腺癌内分泌相关骨质疏松临床新型靶点药物的开发和应用。目前，针对中医药的研究也存在一定的不足，如单味药多用于有效活性成分的研究，且多局限于基础研究，临床使用有一定的局限性；中药的临床研究多为中成药和复方研究，但是中成药疗效不能因人制宜，违背了辨证论治原则；中药复方配伍成分复杂，研究时还需严格把握复方的有效成分和适宜浓度。因此，中医药的研究方法和评价标准还需进一步规范和探索，才能使中医药得到更好的发展，更好地服务于临床。