纵隔上皮样肉瘤样血管内皮细胞瘤1例报告

王学武，李庆新

中国人民解放军兰州总医院胸外科，兰州 730000

上皮样肉瘤样血管内皮细胞瘤(epithelioid sarcoma-like hemangioendothelioma, ES-H)是一种血管源性肿瘤，又称假肌源性血管内皮细胞瘤(pseudomyogenic hemangioendothelioma, PH)，是上皮样血管内皮细胞瘤(epithelioid heman-gioendothelioma, EH)的亚型[1]。ES-H多发于青年人，男性多于女性，可多灶性出现。主要见于肢体浅表或深部软组织，少数可发生于肺、胸膜、淋巴结等，主要由边界不清的结节及含有嗜酸性粒细胞的上皮样细胞束组成[2]。我科近期收治1例原发于纵隔的ES-H患者，现报告如下。

1 病例资料

1.1 病 史 患者，男性，51岁，已婚，因“咳嗽、咽部不适3个月”于2016年6月22日入院。患者于3个月前无明显诱因出现咳嗽、咽部不适症状，活动后略感胸闷、气短，休息时缓解。无发热、乏力、胸痛、咯血等不适症状。行胸片检查示：右上纵隔占位，压迫主支气管。遂以“纵隔肿瘤(右)诊断”收入我科。患者自患病以来精神、饮食及夜间睡眠良好，近期体质量无明显增减。无特殊既往及个人病史。

1.2 体格检查 体温36.6℃，脉搏72次/min，呼吸16次/min，血压109/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。胸廓对称无畸形，胸式呼吸运动正常，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双侧呼吸动度对称，触觉语颤一致，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，两侧对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音和胸膜摩擦音。心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音和杂音。

1.3 CT检查 CT(图1)示：右肺上叶后段胸膜下可见软组织结节影，其内小空洞，周围型肺癌可能性大；右上纵隔巨大软组织肿块，考虑为增大的淋巴结融合，转移瘤可能性大，上腔静脉、食管及气管受压、移位变形；肝右叶后叶脂肪瘤；右侧胸腔少量积液。

图1 患者胸部CT检查结果

A：冠状位右上纵隔可见不规则软组织影，大小约8.6 cm×9.4 cm，气管受压向左移位；B：右侧纵隔肿物，位置接近右侧胸顶；C：肿物巨大，密度不均，气管、食管受压；D：肿物边界尚清，气管、上腔静脉、食管明显受压，移位变形；E：肿物内未见明显血管增强

1.4 手术治疗 行开胸探查、纵隔肿瘤切除、肺楔形切除术。术中探查可见：右前纵隔可见未退化胸腺组织，右前上纵隔可见一10 cm×10 cm占位性病变，瘤体与上腔静脉、右无名静脉、气管、食管界限紧密。右肺上叶后段可见一大小约1 cm×1 cm肿物。

1.5 病理结果 (纵隔)恶性肿瘤，形态学改变结合免疫组化染色结果，符合ES-H，淋巴结未见瘤转移(0/3)，其中第2组淋巴结(0/2)，第4组淋巴结(0/1)。(右肺上叶)肺组织慢性炎症伴实变；(胸腺)胸腺组织萎缩，形态结构未见明显异常。显微镜下(图2)见：瘤组织呈巢片状、梁索状分布，部分细胞胞浆嗜酸性，部分瘤细胞胞浆内形成微小的浆内管腔，其中偶见红细胞，部分区域坏死。免疫组化结果(图3)：嗜铬粒蛋白A(CgA)(-)，CD56(++)，突触素(Syn)(-)，S100(-)，Melan-A(-)，HMB45(-)，CD99(-)，淋巴细胞相关抗原(LCA)散在(+)，CD138(-)，CD38(-)，CD10(-)，Bcl-6(-)，MUM1(-)，Lambda(-)，Kappa散在(+)，CD30(-)，广谱角蛋白(CKP)少量散在(+)，癌胚抗原(CEA)(-)，降钙素(CT)(-)，Myoglobin(-)，MyoD1(-)，CD31(+)，CD34(-)，D2-40(-)，上皮膜抗原(EMA)(++)，Desmin(-)，FⅧ-RAg(-)，Ki67>30%。

图2 瘤组织苏木精-伊红(H-E)染色

A：可见瘤组织呈巢片状、梁索状分布，部分细胞胞浆嗜酸性；B：可见部分瘤细胞胞浆内形成微小的浆内管腔，其中偶见红细胞，部分区域坏死.Original magnification：×100(A)，×200(B)

1.6 随 访 分别于2016年8月8日、2016年9月13日常规行术后TP方案化疗2次；2016年10月11日于我院复查，提示纵隔淋巴结转移，行局部DT 800 cGy/4次放疗；2017年3月29日复查出现骨转移，行射波刀治疗；2017年8月3日复查出现肺部、胸膜、肝脏多发转移，再次行射波刀治疗；2017年10月26日患者因恶病质、癌性疼痛、全身转移去世。

图3 免疫组化结果

A：CD31表达阳性；B：CD34表达阴性；C：Desmin表达阴性；D：EMA表达强阳性；E：FⅧ-RAg表达阴性；F：Ki67>30% .Original magnification：×100

2 讨 论

随着现代医疗水平进步，ES-H逐渐进入我们的视野，从最初Billings等[1]报道的7例病例到如今80余例[1-2,4-6,11]。ES-H是EH的一个特殊亚型，其镜下结构与上皮样肉瘤相似。从Billings等[1]报道的病例中可以看出病变好发于年轻男性的四肢，表现为浅部或深部肿块，亦存在多灶性病变。Hornick等[2]报道了50例病例，病理检查可见肿瘤由边界不清的结节及含有嗜酸性粒细胞的上皮样细胞束组成，核轻度异型，分裂像不明显，免疫组化显示CD31和 Fli-1阳性，肌源性标记 MyoD1和 Myosin等为阴性，故而被称为假肌源性上皮样血管内皮瘤。后来发现该肿瘤在组织学形态及免疫表型上均与上皮样肉瘤样血管内皮瘤相同，因此WHO的软组织肿瘤分类将这两种肿瘤归属于同一类型的中间型恶性肿瘤，统一称为假肌源性血管内皮瘤[3]。

该瘤起源于血管，病变浅时偶可见周边组织水肿，位置较深时可伴有局部钙化。综合分析已报道的PH/ES-H文献资料，疾病多发生于<40岁中青年，男性多于女性。Hornick等[2]报道的病例平均年龄为31岁，78%发生于四肢，男女之比为4.6∶1，66%表现为多灶性。肿瘤出现位置不定，可在肺、胸膜、腹膜、肝、淋巴结及骨等部位。Requena等[4]报道2例侵犯皮肤，表皮出现红斑样结节及丘疹。发生于脊柱的病例亦见报道[5]。

ES-H细胞体积大、饱满，形状与肌肉瘤细胞、上皮样癌细胞相似，呈圆形或梭形，无明显多形性，胞质嗜酸性，且常呈空泡状，显微镜下核仁小，无明显异型性，有丝分裂活性低，约50%的病例可见混合中性粒细胞[6-7]。可观察到血管分化，大多数血管腔通常较小，部分管腔甚至出现在细胞内，形成胞质内的小空腔，但很少形成细胞通道[8]。ES-H一个突出的特点是肿瘤的周边通常可见炎性细胞浸润，可作为诊断及鉴别诊断的指标。免疫组化标记瘤细胞AE1/AE3、INI1、CK、ERG、FLI-1和CD31 呈阳性，CD34和FⅧ阴性[8-10]。也有文献[11]报道CD34阳性案例。

ES-H发病十分罕见，一般无特征性临床症状，组织学形态易与上皮样肉瘤、上皮样血管内皮瘤、平滑肌肉瘤、上皮样血管肉瘤等相混淆。上皮样肉瘤是一种来源不明的恶性肿瘤，常呈肉芽肿样结构，中央部位可见坏死，无胞质空泡现象，肿瘤细胞侵袭性强，恶性程度高，预后较差，免疫组化CD31、FLI-1一般阴性，50%～60%CD34阳性[6,12]。上皮样血管内皮瘤是一种血管来源的恶性肿瘤，与ES-H相似，镜下上皮样瘤细胞呈条索状生长，形成不同分化程度的血管，可见单细胞血管腔，肿瘤周边一般无炎性细胞浸润[6]。免疫组化表达CD34、CD31、Vim和广谱CK，不表达ERG[13]。由于ES-H部分瘤细胞胞质嗜酸性，与平滑肌细胞相似，不易与肌源性肿瘤区分，平滑肌肉瘤细胞呈梭形，异型性明显，核呈细长雪茄样，分裂像多见，无上皮样细胞及内皮细胞结构，免疫组化表达SMA、desmin，不表达CD31、FLi-1及CK。上皮样血管肉瘤通常见于深部软组织，仅少数可表现为皮肤肿瘤，肿瘤体积通常较大，侵袭性明显。肿瘤性上皮样细胞胞质丰富，核分裂像易见，异型性明显；偶可见复杂血管形成的通道[6]。对于ES-H治疗目前临床上通常选择手术切除，但切除范围、术后是否继续放化疗及相应化疗方案暂无循证医学证据及相关共识。

综上所述，ES-H是一种罕见的血管来源的中度恶性的肿瘤，生长相对缓慢，较少出现淋巴或血液转移，但局部复发和临近内转移仍较多见，部分病例确诊时即为多灶性，建议行局部广泛切除，并作长期密切随访。本例患者发病部位罕见，随访1年即出现全身转移。希望通过该病例报道可为今后的类似病例的诊断、治疗、研究提供一定的帮助。