术前口服普瑞巴林对气管插管引起的血流动力学变化的影响

黄慧芸，陈 伟，鲍 方，胡晓清，杨传信，蒋 晖

1.复旦大学附属中山医院麻醉科，上海 200032 2.复旦大学附属中山医院青浦分院麻醉科，上海 201700

全麻诱导气管插管期间，直接喉镜探查和气管插管均属有害刺激，除了对患者牙齿和咽喉部的机械损伤外，还可引起呼吸、神经、循环系统的变化，患者表现为哮喘、颅内压升高、眼内压升高、血压升高、心率加快、心律失常等，其中以血流动力学的变化较多见。这种气管插管应激反应虽然短暂，但对伴有冠心病、脑动脉瘤、主动脉夹层等心脑血管疾病患者，可造成严重后果[1]。

普瑞巴林是一种新合成的抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的衍生物，目前常用于治疗带状疱疹引起的神经痛。近期有研究[2]表明，术前服用普瑞巴林有利于气管插管时血流动力学稳定。本研究进一步探索了术前1 h口服150 mg普瑞巴林对全麻诱导下气管插管时的心血管反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年9月至12月连续纳入在复旦大学附属中山医院青浦分院需在全麻下行择期手术的53例患者。纳入标准：(1)患者年龄18至60岁；(2)术前美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)体质指数(BMI)<23 kg/m2。 排除标准：(1)术前评估有困难气管，包括张口度<3指、颈椎活动受限、小颏症、巨舌症、门齿突起、短颈、肌肉颈、病态肥胖体征或经Mallampati分级Ⅲ级及以上；(2)对异丙酚、瑞芬太尼、芬太尼、罗库溴铵、利多卡因或七氟醚过敏；(3)术前1 d服用降压药物；(4)术前1 d在服用苯二氮卓类或α2受体激动剂等镇静催眠药物；(5)术前1 d服用阿片类、非甾体类抗炎药、加巴喷丁类药物等止痛药物；(6)有精神疾病或认知功能障碍等不能配合；(7)全麻气管插管时间超过22 s；(8)单次气管插管失败，重复气管插管。本研究经复旦大学附属中山医院青浦分院伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 分组及方法 采用随机数字表法将患者分为对照组、普瑞巴林组，最终对照组纳入26例，普瑞巴林组纳入27例。普瑞巴林组在麻醉诱导前1 h给予普瑞巴林150 mg，予20 mL饮用水服用。分组及诱导前给药均由一名不参与研究且不知情的麻醉医师执行。所有患者在干预前记录心率、血压及Ramsay评分(表1)。

表1 Ramsay评分

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉诱导 2组患者入手术室后，开放外周静脉，常规进行五导联心电图检查，监测氧饱和度、无创血压，记录入室心率、收缩压、舒张压及平均动脉压。麻醉诱导前用Ramsay评分评估患者镇静程度。患者按每千克体质量1 μg的剂量下静脉注射芬太尼后，予8 L/min面罩纯氧通气3 min后，异丙酚2 mg/kg或用量至患者无睫毛反射、罗库溴铵0.8 mg/kg静脉注射90 s后，行普通喉镜直视下气管插管。气管插管成功后，行麻醉诱导下机械通气，初始潮气量8 mL/kg。

1.3.2 麻醉维持 术中以吸入七氟醚维持麻醉，机械通气保持呼气末CO2分压在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手术过程中根据TOF(4个成串刺激)肌松监测仪监测结果，罗库溴铵以0.1 mg/kg间断追加，维持肌肉松弛。当患者出现高血压、心律失常、低血压、低氧血症、支气管痉挛等并发症时，采取相应措施处理。

1.3.3 麻醉苏醒 麻醉结束后将患者转送至苏醒室，至无不良反应如恶心呕吐、呼吸不适、血流动力学不稳(低血压/高血压或心动过速/心动过缓)。

1.4 观察指标 分别在全身麻醉诱导前，气管插管前即刻，气管插管后即刻，气管插管后1、3、5、7、10 min记录生命体征；随后每隔5 min记录生命体征，至手术结束。记录患者麻醉苏醒期头晕、视力模糊等不良反应。

1.5 统计学处理 采用IBM SPSS Statistics 21.0统计软件进行处理。计数资料以M(25%，75%)表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者年龄、身高、体质量、性别、ASA分级以及手术时间差异均无统计学意义(表2)。

表2 两组患者一般情况比较 M(25%，75%)

2.2 两组患者镇静程度比较 服药前，普瑞巴林组Ramsay评分为(1.19±0.39)分，对照组为(1.22±0.42)分，差异无统计学意义；服药后1 h，普瑞巴林组Ramsay评分为(2±0.46)分，高于对照组[(1.3±0.47)分]，差异有显著统计学意义(P<0.001)。

2.3 两组围气管插管期血流动力学比较 结果(表3～4)表明：两组患者的基础HR、SBP、DBP差异均无统计学意义。 服药1 h后(诱导前)，两组受试者的HR、SBP、DBP差异均无统计学意义。结果(表5～6)表明：气管插管即刻，两组患者的HR、SBP、DBP均较诱导前下降(P<0.05)；两组间HR、SBP、DBP差异无统计学意义。气管插管后1 min，普瑞巴林组HR、SBP、DBP均低于对照组(P<0.05)。插管后3 min及5 min，SBP、DBP仍低于对照组(P<0.05)。气管插管后7 min、10 min，两组患者HR、SBP、DBP差异无统计学意义。

表3 两组患者基础血流动力学比较 M(25%，75%)

表4 两组患者围气管插管期心率变化 f/(次·min-1)，M(25%，75%)

表5 两组患者围气管插管期收缩压变化 p/mmHg

2.4 两组患者并发症情况 结果(表7)表明：两组受试者均未出现变态反应。服药后1 h，普瑞巴林组3例(13%)患者出现头晕症状。术后1 h，两组均有头晕、恶心、呕吐的不良反应，差异无统计学意义。术后24 h，两组头晕、恶心、呕吐发生率差异均无统计学意义。两组患者均未出现视物模糊。

表6 两组患者围气管插管期舒张压变化 p/mmHg

表7 两组患者术后不良反应 n(%)

3 讨 论

手术刺激、气管插管及麻醉本身可引起患者的应激反应，导致患者血压升高、心率增快等有害反应。一般认为，气管插管过程中血流动力学的变化主要由鼻、咽喉部和气管壁的感受器受到的刺激通过舌咽神经和迷走神经上传至中枢，使交感系统兴奋引起；肾素-血管紧张素系统的激活也是导致全麻气管插管期间心血管反应的重要因素。

目前，用于消除或抑制气管插管引起的心血管反应的药物主要有麻醉药、麻醉性镇痛药、β受体阻滞剂、血管活性药物等，但尚没有公认的首选药物或方法。近年来，新一代抗癫疒间药(如加巴喷丁、普瑞巴林)逐渐应用于围手术期。其具有术前镇静抗焦虑，消除术中绑止血带及留置导尿管不适，以及减轻术后急性疼痛程度、恶心呕吐、气管插管反应等作用[2-7]。2017版中国麻醉学指南与专家共识中明确指出，术前口服普瑞巴林(150 mg)、加巴喷丁(900～1 200 mg)对术后镇痛和预防中枢外周敏化形成有重要作用[8]。

普瑞巴林与加巴喷丁均为新合成的GABA的三位异丁基取代物，能与突触前膜钙离子通道的α2-δ亚单位结合，导致谷氨酸、去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺和P物质等多种神经递质释放减少，从而抑制伤害性刺激所导致的中枢敏感化，阻断痛觉信息向更高一级神经元传递而产生抗伤害性感受作用。普瑞巴林对加巴喷丁进行结构修饰，与钙离子通道的α2-δ亚单位的亲和力较加巴喷丁更高，且更易经血脑屏障弥散[9-10]。在健康志愿者中发现，普瑞巴林吸收迅速，普瑞巴林服用1 h内即达到峰浓度[11]，目前主要用于减轻带状疱疹引起的神经痛。

目前已有较多研究[12-17]表明，加巴喷丁作为麻醉前用药，术前口服能有效减轻气管插管的血流动力学反应。2012年，Talikoti等[18]发现，术前静脉注射1.5 mg/kg利多卡因相比较，术前口服150 mg普瑞巴林更能稳定气管插管时的舒张压及平均动脉压。Rastogi等[19]将安慰剂组、75 mg普瑞巴林组以及150 mg普瑞巴林组进行比较，发现术前口服普瑞巴林对气管插管后血流动力学的稳定作用呈现剂量相关性，150 mg普瑞巴林对平均动脉压的稳定效果更明显。研究[20-23]则表明，术前口服150 mg普瑞巴林对于减少围手术期疼痛安全有效。本研究发现，服用150 mg普瑞巴林1 h后，患者的镇静程度较对照组加深，且在气管插管后1、3或5 min，普瑞巴林组患者的HR、SBP、DBP波动幅度均明显减小，与相关文献[24-26]报道是相符的。

普瑞巴林的主要不良反应包括过敏、头晕、恶心、呕吐及视物模糊。本研究中，服药后1 h，普瑞巴林组3例患者出现了头晕，但与对照组差异无统计学意义。术后1 h，两组均出现头晕、恶心、呕吐，可能与吸入性麻醉药物及阿片类药物有关。两组术后1 h、24 h头晕、恶心、呕吐等差异均无统计学意义。

综上所述，150 mg普瑞巴林能有效稳定ASAⅠ～Ⅱ级患者全麻诱导期气管插管时的血流动力学波动、减少术前焦虑，且不伴有显著的不良反应。此外，虽然普瑞巴林未增加围手术期不良反应，但普瑞巴林组有3例出现了头晕，因此将其应用于临床时，须权衡利弊。由于本研究样本量较小，结论仍须进一步验证。