腹腔镜手术对老年结肠癌患者认知功能和胃肠功能的影响

赵海龙 李春雨

(中国医科大学附属第四医院，辽宁 沈阳 110032)

结肠癌需通过外科手术将病灶切除，进而延长患者生存时间〔1，2〕。老年患者因各项器官功能储备下降，在遭遇手术创伤及麻醉的应激影响后，可出现术后并发症，如认知功能障碍〔3〕、胃肠功能下降〔4〕等，这些并发症可影响患者术后康复情况。目前已有临床研究〔5～7〕证实，与开腹手术比较，腹腔镜手术给机体造成的创伤更小，患者恢复速度更快，而关于腹腔镜手术与开腹手术对患者认知功能、胃肠功能的影响目前还少见研究。本文探讨腹腔镜手术对老年结肠癌患者认知功能和胃肠功能的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 中国医科大学附属第四医院2015年3月至2017年2月收治的90例老年结肠癌患者，术前均行全腹增强CT检查，了解肿瘤浸润情况、周围淋巴结的具体情况。按照随机分组原则将之分为两组，每组45例。对照组男28例，女17例，年龄60～76〔平均(66.35±4.12)〕岁；肿瘤直径3.1～4.3〔平均(3.75±1.02)〕cm；Dukes分期：A期9例，B期22例，C期14例；文化程度：文盲3例，小学9例，中学22例，大学11例。观察组男26例，女19例，年龄60～77〔平均(66.41±4.09)〕岁；肿瘤直径3.2～4.4〔平均(3.80±1.12)〕cm；Dukes分期：A期8例，B期23例，C期14例；文化程度：文盲4例，小学9例，中学23例，大学9例。两组患者基本资料具有同质性(P>0.05)，可对比。

1.2纳入标准与排除标准

1.2.1纳入标准 ①通过纤维肠镜、病理组织活检确诊为结肠癌；②术前胃肠功能正常，认知能力与理解能力正常；③无严重的心血管疾病或精神疾病；④对本研究内容完全知情同意。

1.2.2排除标准 ①术前实施放化疗者；②周围组织器官被肿瘤广泛侵犯的患者；③急诊手术患者；④合并严重肝肾功能障碍者。

1.3方法 两组患者均在术前12 h禁食水，将膀胱、肠道排空，采用相同方法进行麻醉(气管插管全身麻醉)，所用麻醉药物包括丙泊酚、舒芬太尼和罗库溴铵。观察组行腹腔镜手术，注意术中将盆腔自主神经保留。患者采取截石位，头低足高角度为30°。先在脐孔构建CO2气腹，控制压力为12～15 mmHg，采取5孔法展开腹腔镜操作。于脐左侧5 cm下方12 cm位置，作一孔作主操作孔，将腹腔镜自脐孔插入，对病变位置、淋巴结情况、腹腔转移情况等进行确定。进至腹腔后，对结肠系膜牵拉，促使其根部暴露，结合肠系膜上方的血管投影情况，用超声刀打开肠系膜，解剖组织中血管，对其夹闭后剪断，清扫血管根部的淋巴结。于腹腔内操作时，应注意妥善处理腹下神经丛、上腹下丛及肠系膜下丛，避免造成盆腔自主神经损伤。对照组行开腹手术，患者手术体位、盆腔自主神经保护、淋巴结清除、系膜分离、切除标本等措施类似于腹腔镜手术。术中所选切口是正中手术切口，将腹壁切开，于拉钩辅助作用下打开腹腔，在直视下分离系膜，切除肿瘤所在的肠段，完成手术后，切口缝合、相关处理措施和观察组相同。

1.4观察指标 ①统计两组手术用时、出血情况、麻醉药物用量。②在术前、术后3 d、7 d时，以简易智力状态检查量表(MMSE)〔8〕来评估患者认知功能，总分最高为30分。据此来统计认知功能障碍发生情况，评价标准和患者学历有关，以下为不同学历患者认知功能障碍判定标准：文盲MMSE总分≤17分；小学学历MMSE总分≤20分；中学学历MMSE总分≤22分；大学程度MMSE总分≤23分。③统计两组术后胃肠功能恢复的相关时间指标，包括术后排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间、进食时间。④在术前、术后1 d及3 d，测定两组患者血浆胃泌素水平。

1.5统计方法 应用SPSS20.0软件行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中情况比较 观察组手术时间明显长于对照组(P<0.05)，术中出血量明显少于对照组(P<0.05)，麻醉中观察组舒芬太尼用量明显少于对照组(P<0.05)，而两组患者的丙泊酚用量、罗库溴铵用量组间差异均不显著(P>0.05)。见表1。

2.2两组术后不同时间认知功能障碍发生情况比较 术后1 d及术后3 d，两组认知功能障碍发生率〔观察组：11例(24.44%)，10例(22.22%)；对照组3例(6.67%)，2例(4.44%)〕差异均有统计学意义(χ2=5.44,6.454;均P<0.05)。术后7 d两组认知功能障碍发生率差异无统计学意义〔观察组4例(8.89%)，对照组1例(2.22%)，χ2=0.847,P>0.05〕。

表1 两组术中情况比较

2.3两组胃肠功能恢复时间比较 观察组肠鸣音恢复时间、术后排气时间、术后进食时间及排便时间均明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4两组不同时间血浆胃泌素水平比较 术前两组血浆胃泌素水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d及3 d时，与对照组比较，观察组血浆胃泌素水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者胃肠功能恢复的时间及不同时间胃泌素水平比较

3 讨 论

结肠癌为临床常见恶性肿瘤，其发病和诸多因素有关，如遗传因素、生活方式等〔8〕。近年来，我国居民中结肠癌发病人群呈现出年轻化趋势〔9〕，已引起领域内研究人员的普遍重视。对此类患者目前主要采取外科治疗，在根治性手术中，需注意尽量保留盆腔自主神经，避免造成神经受损所致的各种并发症。

近年来，随着微创手术不断发展及微创理念日益深入人心，结肠癌治疗中腹腔镜这一微创疗法广受欢迎，且临床研究证实了这一术式的安全性〔10〕。目前临床研究对于腹腔镜手术与开腹手术，主要对比的是两种术式给机体造成的生理性损伤，包括出血量、术后并发症等〔11，12〕，但对于这两种术式给患者认知方面、胃肠功能方面的影响，目前研究还比较少见。认知功能障碍是老年结肠癌手术患者术后常见并发症之一，是因中枢神经系统所致，其发生和诸多因素有关，包括文化程度、高龄、术前综合征、围术期药物应用〔13〕、手术创伤程度、术后疼痛等〔14〕。与年轻人相比，老年人因脑细胞萎缩明显、脑室扩大且脑容量较低，其对于手术与麻醉所致神经细胞损伤的敏感度更高，故而术后认知功能障碍的发生风险更大〔15〕。本研究显示腹腔镜对老年结肠癌患者认知功能造成的影响要大于开腹手术。这可能是因为虽然腹腔镜手术给机体造成的创伤小，但其术中需构建CO2气腹，导致术中患者血液内的CO2含量升高，易引发动脉血CO2分压(PaCO2)水平升高，造成高碳酸血症发生，致使交感神经兴奋，增加心肌耗氧量，促使血液内动脉血氧分压(PaO2)水平进一步下降；同时，机体中的PaCO2水平较高，可导致脑代谢需求量增加，致使脑血流量明显增加，进至导致神经损伤发生风险增加，提示在为老年结肠癌患者实施腹腔镜手术治疗时，在继续减小手术创伤的同时，还应关注CO2气腹的构建情况，同时应在术中采取积极措施，预防术后认知功能障碍发生。

老年结肠癌患者术后易出现胃肠功能下降问题，而这会影响到患者术后康复速度及心理状态。本研究发现，腹腔镜手术在胃肠功能恢复时间、术后1 d及3 d血浆胃泌素水平方面均更占据优势。这是因为开腹手术操作复杂，电灼范围较大，且需展开广泛淋巴结清扫，易造成胃肠黏膜损伤，进而造成术后肠道并发症等问题。腹腔镜具备的放大作用可为医师提供更宽广、清晰的视野，可避免开腹手术造成的胃肠道牵拉或干扰等，因此对胃肠道的影响更小，患者术后胃肠道功能的恢复情况也更理想，这和白洪祥等〔16〕的研究结论一致。本研究在样本选择、观察指标选取上可能存在一定偏倚性，后期需展开更多临床试验。