麝香保心丸治疗尿毒症心肌病的临床疗效观察

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大量研究认为麝香保心丸在治疗慢性充血性心力衰竭及冠心病方面是安全、可靠的[1-2]。尿毒症心肌病(uremic cardiomyopathy， UC)是指由包含了大量的心脏危险因素的尿毒症环境所引起的心肌细胞明显病理改变[3]。尿毒症人群中，麝香保心丸治疗尿毒症心肌病的相关研究相对较少。本研究旨在探讨麝香保心丸对尿毒症心肌病病人血脂、机体微炎症状态、心功能及临床症状的影响，以期为临床用药治疗尿毒症心肌病提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取重庆三峡中心医院血液透析室维持性血液透析合并有尿毒症心肌病病人140例，随机分成观察组70例与对照组70例。观察组，男42例，女28例，年龄59岁±4岁。对照组，男40例，女30例，年龄60岁±7岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 对照组予氯吡格雷、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物联合改善微循环药物基础治疗，疗程半年。 观察组在对照组治疗药物的基础上，加用麝香保心丸治疗(2丸/次 ，每天3次)，疗程半年。

1.3 检测指标 分别抽血化验两组基线水平及半年后心肌肌钙蛋白T(cTnT)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、CD4、CD8、C反应蛋白(CRP)、脑钠肽(BNP)、心肌磷酸激酶同工酶(CK-MB)。 采用心脏左室超声检测心脏射血分数(LVEF)及舒张末期室间隔厚度(IVST)。

1.4 纳入标准 病情稳定的维持性血液透析病人(透龄3个月及以上)；近 3 个月内无心肌梗死、心力衰竭或其他原因住院；诊断为尿毒症心肌病(维持性血液透析病人合并有心肌肥厚，伴有胸闷、气短、胸痛、心悸等症状)。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。对正态分布、方差齐性的样本数据行独立样本的t检验，对非正态分布的样本数据行样本的独立非参数检验。P<0.05为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效(见表1) 临床疗效包括尿毒症心脏病所致活动后胸闷、气短、胸痛、心悸。观察组显效及有效率高于对照组，且总有效率明显高于对照组。

表1 两组临床疗效

2.2 两组检测指标基线水平(见表2) 两组基线指标如cTnT、CK-MB、TC、TG、CD4、CD8、CRP、BNP、LVEF值、IVST水平比较差异均无统计学意义。

表2 两组检测指标基线水平比较(±s)

2.3 两组治疗半年后检测指标水平比较(见表3) 治疗后半年观察组和对照组cTnT、CK-MB比较无统计学意义(P>0.05)，TC、TG、CD4、CD8、CRP、BNP、LVEF、IVST组比较具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组半年后检测指标水平比较(±s)

3 讨 论

UC是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)常见的死因及影响预后的重要危险因素[4-5]。心室肥厚是慢性肾功能不全病人生存率的独立预测因子，逆转心室肥厚可减少心血管风险及改善生存率[6]。Rafael等[7]对171例尿毒症病人随访2.5年，应用二维斑点追踪超声心动图(STE)成像评估左心室功能，多因素回归分析认为，LVEF值与总死亡率的危险比为0.98(P<0.04)。

尿毒症心肌病是指心肌细胞纤维化，毛细血管数量减少，左心室肥大，同时伴有心脏收缩及舒张功能明显下降[8]。与普通人群相比，病人心肌梗死和中风是其心血管疾病主要的死亡因素，同时还可伴有反复发作、难治性心力衰竭，这些死亡因素大多由尿毒症心肌病所引起[9]。

目前认为尿毒症心肌病的发病机制尚不完全清楚。有研究发现尿毒症心肌病最早收缩功能异常改变表现在心肌细胞顺应性下降[10]。尿毒症微炎症状态，如炎性细胞因子、内源性强心类固醇、血管活性激素和尿毒症毒素、肾素-血管紧张素系统活性增强可能参与其发病[11]，此外，贫血导致心肌间质纤维化，氧化应激增加和胰岛素抵抗引起的高磷血症参与主动脉僵硬和高血压的进展，从而导致心脏后负荷增加；尿毒症高磷饮食动物模型研究发现，高磷饮食增加心脏间质纤维化和微血管病变。高磷水平与心肌肥厚之间可能存在的联系会增加成纤维细胞生长因子23水平，诱发左室肥大[12]。

本研究分析发现，两组UC病人基线水平心肌酶学指标、血脂、炎症标志物及心功能值等相关指标无统计学意义，在此基础上随访半年，观察组血脂水平明显低于对照组，具有统计学意义。关于麝香保心丸的药物分析研究认为：麝香保心丸中胆酸类物质主要包括熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸，这些胆酸类物质可以减少胆固醇的生成，并减少甘油三酯血症的发生，降低冠心病发生的风险[13]。

本研究发现，予以麝香保心丸治疗半年后，观察组CRP水平明显低于对照组，CD4、CD8明显高于对照组，具有统计学意义。Dengke等[14]对高血压肾病的动物模型大鼠研究发现，麝香保心丸可以显著降低高血压大鼠肾脏血管紧张素水平浓度，降低肾脏炎症性损伤各项指标水平，提示麝香保心丸可以有效减轻高血压肾病模型大鼠的肾脏炎症性损伤。麝香保心丸可以减轻肾脏病大鼠的炎症状态，与本研究有相似之处。考虑尿毒症病人广泛存在机体微炎症状态，炎症因子(TNF-α、IL-6、 CRP)水平明显升高[15]。机体微炎症状态导致或加重病情的发展，既往有关于尿毒症心肌病动物模型研究发现，予以三联降压降低血压的同时，但并未控制尿毒症心肌病心肌细胞肥厚的进展，分析认为该模型中的心脏形态变化更依赖于尿毒症环境，而不是单独的血压升高所致[16]。既往有研究认为，CRP检测冠心病病人的冠状动脉粥样硬化斑块炎性水平，具有较高的敏感性和精确性，CRP是反映组织炎症急性期的物质，被认为是动脉粥样硬化关系最密切的炎症标志物之一[17]。故推测认为麝香保心丸改善尿毒症病人机体微炎症状态的同时，降低CRP等炎症指标的水平，减轻了尿毒症心肌病临床症状。

本研究发现规律应用麝香保心丸半年后，尿毒症心脏病临床症状胸闷、气短及胸闷、心悸观察组总效率为82.9%，对照组为74.3%，观察组明显高于对照组。观察组BNP、IVST较观察组明显降低，观察组LVEF值较对照组明显升高，具有统计学意义。安宜沛等[1]通过麝香保心丸治疗慢性心力衰竭的Meta分析认为，麝香保心丸辅助治疗慢性心功能衰竭可改善病人的心功能，逆转心室重塑，提高活动耐量。张勇等[2]通过麝香保心丸治疗冠心病的Meta分析认为，麝香保心丸治疗对冠心病临床疗效及心电图的改善明显。本研究与既往相关研究具有相似之处。在尿毒症心肌病人群中，麝香保心丸能够改善心功能的同时，改善其临床症状。关于麝香保心丸的药理研究分析阐明，蟾蜍甾二烯类物质与地高辛同是强心苷类，蟾蜍甾二烯类物质同样是Na+、K+-ATP酶抑制剂，可增加心肌的收缩力，抑制心力衰竭时肾素-醛固酮系统的紊乱，麝香保心丸中小分子肉桂醛能够促进血管扩张[12]。 Peng 等[18]通过代谢组学方法对麝香保心丸治疗心肌梗死的机制研究发现，在分子水平上，麝香保心丸可逆转心肌梗死大鼠尿液中的大部分病理生物标志物水平，并通过调节紊乱的能量代谢途径逆转心肌梗死的病理过程，而这些标志物均与心肌能量代谢有关，提示麝香保心丸可能通过抑制心肌缺血导致的能量代谢紊乱发挥治疗心肌梗死的作用。本研究发现对照组基线水平与半年后LVEF值无明显差异，观察组治疗后有明显升高，提示麝香保心丸能够提高尿毒症心肌病病人心脏收缩功能，改善临床症状。

麝香保心丸能够改善UC病人胸闷、气短、胸痛、心悸症状；减轻尿毒症机体微炎症状态，降低血脂，改善UC病人心功能，对心血管疾病起到二级预防治疗作用。