瓷贴面与牙本质纤维桩树脂充填修复中切牙切角缺损的对比研究

王蕊 万悦 李莹 任艳云

中切牙切角缺损是口腔临床的常见病。由于中切牙特殊的解剖位置，切角缺损对患者的美观、切割食物造成一定影响，并可能影响患者的心理健康。对较小的中切牙切角缺损，临床中主要用树脂直接修复；当切角缺损很大伤及牙髓时，需行根管治疗后进行全冠或桩冠修复[1]；对于缺损范围介于两者之间的，其修复方式仍然存在争议。出于经济成本和时间成本的考虑，目前临床中对这类介于两者之间的缺损主要还采用树脂直接充填，但切角缺损处粘接面积较小，且充填物的受力为平行于粘接面的剪切力，树脂充填物极易脱落[1]。树脂充填物脱落后再充填时牙体制备均需再磨除部分牙本质，从而会造成缺损越来越大，牙髓感染的风险也随之增大[2]。牙本质桩是植入牙本质的固位桩，其可以对切角缺损修复的修复体进行辅助固位，临床研究表明牙本质桩联合树脂充填临床成功率均高于树脂直接充填[3-5]。临床中也有研究采用贴面修复中切牙的切角缺损，结果显示瓷贴面修复切角缺损脱落率较树脂直接充填低，且修复体颜色、边缘密合度、牙髓反应方面明显优于纳米树脂修复[6]。本研究用瓷贴面及牙本质纤维桩树脂充填的方法对中切牙切角缺损的临床疗效进行对比研究，研究瓷贴面及牙本质纤维桩在修复中切牙切角缺损中的临床效果。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年2月至2016年2月中国人民解放军第一一七医院口腔门诊的上颌中切牙切角缺损患者94例，共134颗患牙，其中男46例，女48例，年龄23~65岁，平均36岁。纳入标准：（1）上颌中切牙切角缺损较大，釉质缺损不超过牙体的1/3；（2）牙髓活力正常，缺损处仅有轻度冷热刺激敏感，无自发痛和激发痛；（3）无牙周炎、根尖周炎；（4）咬合关系正常；（5）无夜磨牙史；（6）非年轻恒牙；（7）饮食习惯、口腔卫生习惯相似。按随机数字表法将94例患者分成两组，每组47例，其中瓷贴面组66颗患牙，患者男24例，女23例，年龄 23~65（36.81±5.39）岁；纤维桩组 68颗患牙，患者男 22 例，女 25 例，年龄 23~63（36.08±5.71）岁。两组患者性别、年龄、患牙数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经中国人民解放军第一一七医院伦理委员会审查通过，所有患者对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 材料和设备 纤维桩：ParaPost Taper Lux Esthetic post（美国Coltene/Whaledent公司）size 4.5，直径1.14mm（尖端锥度为4度，尖端最小直径为1.002mm，离尖端2mm的直径为1.082mm）；纤维桩粘结剂：RelyX U200自粘结树脂水门汀（美国3M ESPE公司）；树脂：Filtek Z350 XT纳米树脂（美国3M ESPE公司）；树脂粘结剂：Spectrum bond全酸蚀粘结剂（德国DENTSPLY公司）；光固化机（美国BEYOND公司）；硅橡胶（德国DMG公司）；E-max贴面（列支敦士登Ivoclar Vivadent公司）；瓷贴面粘接套装（列支敦士登Ivoclar Vivadent公司）。

1.2.2 方法 术前拍摄X线根尖片，了解髓腔的位置，避免侧穿，用金钢砂针去尽腐质及过薄的无基釉并清洁牙面，近髓的活髓牙用氢氧化钙垫底。纤维桩组：使用成品金属牙本质桩预备钻（直径1mm）在釉牙本质界内1mm的牙本质内预备桩道，深度2mm，再用配套纤维桩初始钻预备，将相应的纤维桩末端插入桩道内，提拉纤维桩有阻滞感后，使用乙醇清洁消毒桩道和纤维桩表面，用无油、无水气枪干燥隔湿。使用自粘结树脂水门汀粘结纤维桩，光固化后根据咬合关系用金刚砂车针截除多余桩体，保证桩在外部长度＞2mm，且预留至少2mm树脂厚度，涂布Spectrum bond树脂粘结剂，再使用复合树脂进行分层修复，常规塑形、雕刻、调整咬合关系、抛光。瓷贴面组：根据瓷贴面的牙体预备原则由同一医师进行预备，唇面预备位于牙釉质内，磨除量为0.5mm；邻面预备止于接触点唇侧，不损伤邻接点；切端预备成对接式，磨除量为1.5mm；颈部预备成平龈肩台，肩台宽度0.5mm。贴面制作完成后按照操作流程进行试戴、粘接、调整咬合、抛光。

1.3 疗效判定 术后7d、6个月及2年复诊，复诊检查者对患者所作治疗方式不知情。按照修复体评价标准[7]记录修复体完整性、边缘密合度、色泽变化，以对侧同名牙为对照，将A和B判定为成功，C为失败，见表1。

表1 修复体评价标准

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，采用χ2检验比较纤维桩组和瓷贴面组在修复体脱落、边缘适合性、边缘染色的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后7d、6个月及2年对患者进行随访复诊，两组患者疗效比较见表2，两组患者治疗失败数及失败率比较见表3。纤维桩组与瓷贴面组在治疗7d后均未出现失败患者；治疗6个月后纤维桩组出现边缘适合性差1例，瓷贴面组出现修复体脱落1例、边缘适合性差1例，两组患者3个评价指标的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗2年后，纤维桩组出现修复体脱落2例、边缘适合性差2例以及边缘染色3例，瓷贴面组出现修复体脱落4例，边缘适合性差3例以及边缘染色2例，两组患者3个评价指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组患者疗效比较（颗）

表3 两组患者治疗失败数及失败率[例（%）]

3 讨论

中切牙切角缺损是口腔门诊中的常见病，其长期稳定的修复一直是口腔临床的难题。为了满足患者快速恢复前牙美观和咀嚼功能的需求，早期临床上采用金属螺纹桩加树脂修复的方法治疗中切牙切角缺损。但金属螺纹钉植入牙体组织内后可透出金属色，影响树脂修复体的美观；另外金属的存在对患者脑部磁共振结果也可能有一定程度的影响；且它和牙体组织及树脂之间靠机械固位，无粘接力，其与树脂和牙本质间均易形成微渗漏，易引发继发龋而造成修复体的变色和脱落，所以金属螺纹桩加树脂修复的方法目前临床上已很少使用。近年来，国内外学者一直在寻求一种能取代金属螺纹桩提高树脂充填固位力的牙本质固位桩。目前用于临床的具有美学性能的牙本质桩包括树脂桩、纤维桩、氧化锆桩，临床研究表明它们都能提高前牙切角缺损修复的成功率[2,8]。纤维桩因其良好的生物相容性、美观性、可粘接性，同时还具有适中的弹性模量，已在临床广泛应用于残根残冠的保存修复，以增加根管内修复体的固位力。另外，随着全瓷材料与口腔粘接材料以及相关技术的发展，贴面由于具有微创、美观的优点已广泛应用于前牙牙体缺损的修复[9]。本研究选择了直径仅为1.002mm且带小锥度的纤维桩，以及采用瓷贴面修复中切牙切角缺损以比较两种修复方式的临床效果。

本研究结果指出，瓷贴面组与纤维桩组在修复体脱落、边缘适合性以及边缘染色3个观察指标中比较差异均无统计学意义。修复体脱落是修复失败的重要原因之一，这主要是因为前牙区在切割食物中承担着较大的咬合力，且由于上下牙咬合力的方向平行于粘接面，切角区的贴面以及树脂充填物承担着较大的剪切力。贴面与牙釉质的粘接是贴面影响贴面脱位的最重要因素，通过贴面与牙齿正确的表面处理，目前贴面与牙釉质之间不仅能产生机械嵌合力和物理吸附力还能产生化学结合力[10]。瓷贴面粘接中使用氢氟酸对陶瓷表面酸蚀，酸蚀完成后应用硅烷偶联剂以使瓷贴面与树脂粘接剂形成化学结合。硅烷偶联剂可以生成两种活性基团的化合物，分子一端的甲氧基在水解条件下形成硅醇基团（Si-OH），能够和二氧化硅（SiO2）表面的羟基缩合形成硅氧烷桥（Si-O-Si），分子另一端的有机基团（R）能与有机树脂很好结合，通过硅烷偶联剂的媒介作用，能够使无机陶瓷和有机树脂之间产生共聚结合。纤维桩组中纤维桩的植入可以有效增大树脂的固位力，并且桩也具有抵抗树脂在咬合力作用下的变形的作用，可以有效抵抗修复体的脱位[11]。树脂与牙本质粘接的极限微拉伸强度为25MPa[12]，粘接界面在承受一次咬合力时并不会破坏，但在经过长时间疲劳加载后，树脂、粘接剂与牙体组织之间会产生微裂纹，粘接界面的极限强度就会下降，所以导致粘接失败。使用纤维桩在增大固位力的基础上可以降低粘接界面的最大主应力，降低了裂纹产生及扩展的速度，可以有效增加粘接效果，延长树脂充填体的使用寿命。所以，本研究中瓷贴面组和纤维桩组2年的脱落率均较小，分别为5.9%和3%，达到了预期的修复效果。

修复体边缘适合性差以及边缘色泽改变也会导致修复失败。修复体边缘适合性差与修复体边缘变色是密切相关的，这主要是由于修复体与牙体组织之间产生了微渗漏，口内食物残渣、色素等进入修复体与牙体组织之间引起的。贴面边缘牙本质的暴露、釉质形态不良、外来沉积物和菌斑，以及粘固树脂的黏稠度被认为是引起贴面边缘变色的重要因素[13]。随着使用时间的延长，贴面修复体边缘适合性差以及边缘染色呈现上升趋势。边缘适合性降低主要是因为粘固剂老化，初始的聚合收缩、粘接材料不同的热膨胀系数、微渗漏都可能导致边缘适合性的降低[14]。纤维桩组中植入纤维桩后不需要再进行边缘扩展，制备的洞缘外缘可以与修复体形成较稳定的接触关系，修复体边缘受力后不易产生边缘缺陷，不易产生微渗漏及修复体变色。同时，牙本质纤维桩颜色与天然牙接近，具有良好的美学性能，其植入并未对树脂充填的美学性能造成影响；牙本质纤维桩内具有树脂基质可与树脂粘接剂形成良好的粘接；另外其弹性模量与牙本质接近，在受到过载荷时发生牙体组织断裂的可能性较金属桩小，且即使断裂也大多为桩自身断裂，可以为二次修复带来可能和便利，从而最大程度上保留患牙。

规范的临床操作对修复体的成功有着较大的影响。瓷贴面的操作中应特别注重牙体的预备以及贴面的粘接。牙体预备中要保证牙体预备的范嗣尽量需控制在牙釉质内，树脂粘接剂对牙釉质的粘接力远远大于牙本质；瓷贴面粘接的边缘必须置于健康的牙体上；在牙体预备时，游离端止处应尽量避开上下颌咬合接触区，需检查正中咬合、侧向咬合和前伸咬合时的接触点位置。瓷贴面的粘接中需要注意将树脂粘接剂均匀完全地涂抹于瓷贴面的组织面上，不得有空缺或气泡；光照前需轻轻加压让贴面完全就位，就位的偏差可直接影响瓷贴面的粘接强度；连续的多个贴面粘接后必需将邻接处树脂去除干净。而牙本质桩修复中要特别注重纤维桩的粘接、桩道预备的方向以及其与牙髓的位置关系。树脂水门汀与牙本质的粘接界面是纤维桩粘接的薄弱环节，增强自粘接树脂水门汀与牙本质间的粘接可进一步提高自粘接树脂水门汀粘接纤维桩的临床适用范围和修复效果。粘接纤维桩前可以使用物理、化学的方法处理栓道，使栓道牙本质的理化性能发生改变，可以增加树脂的与桩核的粘接力[15]。桩道预备中要特别注意桩道壁的厚度，合理的桩道壁厚度是桩道周围牙本质强度的保证；另外要注意其与髓角的距离，避免损伤牙髓。

综上所述，瓷贴面以及纳米树脂联合玻璃纤维桩修复中切牙切角缺损均具有微创、美观的优点，能在较长时间内保证修复体的稳固和完整。但纳米树脂联合玻璃纤维桩修复相较瓷贴面修复更具有简单、经济、便捷的优点，其更适合于临床中开展。