激光气化治疗阴道上皮内病变疗效及影响因素分析

吴丽丽 朱斌 徐迪群 吴小珍 吴杭翡

阴道上皮内病变（vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN）是一种少见的人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）相关的侵袭前病变[1]。其发病率明显低于宫颈上皮内病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），宫颈外口被覆上皮组织学形态与阴道相同，两者唇齿相依，故许多CIN会延伸至阴道上皮形成VaIN。关于VaIN治疗目前主要有随访、药物治疗、手术切除及物理治疗等方法[2-3]。关于激光气化治疗VaIN的国内外文献报道均较少，对于其治疗效果及复发的高危因素尚不明确。笔者通过回顾我院经组织学首次确诊为VaIN并在我院宫颈门诊接受激光气化治疗的112例患者治疗效果及预后，探索影响患者治疗效果的高危因素。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2009年1月至2013年12月我院宫颈疾病诊治中心首次经组织学确诊为阴道上皮内病变并接受阴道激光气化治疗的VaIN患者112例，年龄27~72（48.53±9.075）岁。

1.2 资料收集 （1）基本资料：年龄、绝经状态、合并宫颈病变、HPV感染情况、病变范围、术前阴道镜下活组织病理检查情况；（2）治疗情况：治疗次数、手术时间、术中出血量及并发症情况；（3）术后痊愈、持续存在、复发、进展情况。

1.3 治疗方法 （1）112例患者手术时间为月经干净后的3~7d内，均采用激光气化治疗，合并宫颈病变者同时行宫颈激光气化治疗，激光仪器型号：上海德邦得力激光技术有限公司DJL-40C。VaIN病灶以卢格碘染色显示界限，CO2激光以连续输出模式，功率5~15W，气化破坏至碘不染色区外5mm处，深度2~3mm。（2）为减少绝经患者阴道上皮低雌激素反应导致图片不满意而漏诊，绝经后妇女阴道镜检查前常规应用普罗雌烯阴道栓或者欧维婷雌三醇乳膏1次/晚，阴道上药5d，停药1d进行阴道检查，激光术后仍然给予雌激素外用制剂隔晚1次阴道上药，共10~20次直至创面修复，术后2~3个月复查阴道镜。

1.4 随访 分别于术后20d~2个月观察创面愈合情况，病变较广、高度鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）及部分低度鳞状上皮内病变（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）患者于术后2~3个月阴道镜复查评估后行第2次激光治疗，随后以同样法进行第3、4次治疗，最多治疗次数为6次，检测手段为阴道镜检查、宫颈细胞学检测（TCT）和阴道分泌物HPV DNA分型检测。

1.5 疗效判断 治愈标准：术后6个月，TCT未见恶性细胞和上皮内病变细胞（negative for intraepithelial lesion or maglignancy，NILM），阴道镜未见明显病灶，伴或不伴HPV阳性。持续存在标准：术后6个月，TCT病变等级≥非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS），阴道镜下有阳性发现，活组织病理诊断包括：阴道上皮湿疣样改变及病变等级≥LSIL。复发标准：术后6个月病变消退，TCT结果为NILM，伴或不伴HPV阳性，阴道镜未见明显病灶，随后经阴道活检组织学证实的病变再发生（病变等级≥LSIL）[4]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，对预后（VaIN持续、进展、复发）的影响因素采用非条件logistic回归进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本临床特征 112例患者平均随访时间（4.54±1.321）年。其中绝经后患者 60例（53.6%），45例（40.2%）患者为多部位病灶，66例（58.9%）患者为HSIL，16、18型HPV感染者28例（25.0%），见表1。

表1 112例VaIN患者的基本临床特征

2.2 疗效及影响预后因素 112例患者中治疗1次38例，2次37例，3次37例，术中平均出血量（4.50±3.36）ml，平均手术时间（7.47±3.46）min，无一例患者发生阴道瘘；治愈75例（66.9%），持续存在23例（20.5%），复发14例（12.9%），进展为阴道癌2例。对VaIN持续、进展进行多因素分析，结果见表2。既往宫颈癌病史是VaIN 持续、进展的高危因素（OR=6.13，P=0.005）；对VaIN复发进行多因素分析，结果见表3，HPV16、18型感染、CIN病史是VaIN复发的高危因素（HPV：OR=6.08，P=0.048；CIN 病史：OR=10.86，P=0.007）。

3 讨论

在下生殖道上皮内病变中，VaIN的发病率明显低于CIN，为0.2～0.3/10万[5]。随着细胞学、HPV筛查率增加以及阴道镜技术的提高，VaIN发病率有上升趋势。宋昱等[4]报道，2015年VaIN检出率较2012年增长了2.4%。

表2 VaIN持续、进展的多因素分析

表3 VaIN复发的多因素分析

VaIN发病的高危因素有年龄、HPV感染及既往宫颈癌病史。Stokes-Lampard等[6]表明，VaIN患者的病变级别与患者年龄密切相关。本文患者HSIL患者平均年龄50岁，明显高于LSIL的46岁。高危型HPV感染与CIN发病关系密切，有研究报道，VaIN中高危型HPV的检出率＞80%，其中HPV16型最为常见[7]。VaIN的HPV分型、分布情况与CIN相同[8]。本文112例患者有108例（96.4%）合并HPV感染，有28例（25.0%）为16、18型感染。Schockaert等[9]回顾性研究表明，宫颈癌全子宫切除术后有5%～10%的患者有VaIN。

VaIN治疗目前主要有随访、药物治疗、手术切除及物理治疗等方法，激光气化治疗具有可重复性、安全性高等优点。国内文献报道治愈率61%~72.2%[10]，本组数据显示阴道LSIL治愈率达74%，阴道HSIL治愈率62.1%。VaIN激光治疗术后有持续存在、复发和进展高风险，VaIN进展为阴道癌的概率风险为2%~12%[11-13]。宫颈癌子宫切除术后患者的高级别阴道病变是发展为阴道浸润癌的极高风险因素，本文通过多因素发现，既往宫颈癌病史是病变持续存在的高危因素，其中进展为阴道癌2例，故需要足够重视。对于具有宫颈癌病史患者，如选择激光气化治疗，应该对阴道进行详细的术前阴道镜评估和术后的规范随访检查。除了宫颈癌病史的病例外，HPV16、18型感染对VaIN的预后起重要作用，HPV16、18型感染患者较其他患者复发风险高出6倍。因此，对于存在HPV16、18型感染患者应加强随访。

VaIN病灶多、易复发，临床诊疗应根据患者年龄、病灶范围、病灶程度等临床特征制定个体化治疗方案。激光治疗VaIN疗效确切，可重复性及安全性均高，但激光治疗术后有持续存在、复发和进展风险。16、18型HPV感染、CIN病史在VaIN复发中起重要作用，宫颈癌病史是VaIN持续甚至发展为阴道浸润癌的极高风险因素。