甲状腺功能异常患者出凝血功能指标变化的临床研究

陈涛　石秀娥　柳灵

[摘要] 目的 探讨甲状腺功能异常患者血小板参数和凝血指标的变化及其临床意义。 方法 选择2014年1月～2017年9月在甘肃省康复中心医院（以下简称“我院”）住院部和门诊就诊的甲状腺功能异常患者120例，根据血清中促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平分为甲状腺功能亢进组（甲亢组）和甲状腺功能减退组（甲减组），每组各60例，并选择同期来我院健康体检者60例作为对照组。观察比较三组患者血清中TSH、FT3、FT4水平及血小板参数[血小板计数（PLT）、大血小板比率（P-LCR）、血小板分布宽度（PDW）]、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）水平的变化。 结果 三组人群PLT计数值差异无统计学意义（P > 0.05）；甲亢组PDW、P-LCR和FIB含量均高于对照组及甲减组，差异有统计学意义（P < 0.05）；甲亢组APTT、PT水平明显低于对照组及甲减组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 甲亢患者凝血功能处于高凝状态，有继发血栓形成倾向，甲减患者凝血功能减退，有出血危险。

[关键词] 甲状腺功能；凝血功能；异常

[中图分类号] R581 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（b）-0105-04

[Abstract] Objective To study the alteration and the value of platelet parameters and the blood clotting parameters in hypothyroidism patients. Methods Total of 120 patients with abnormal thyroid function were selected from January 2014 to September 2017 in Inpatient Department and Outpatient Clinic of Gansu Rehabilitation Center Hospital（“our hospital” for short）. According to serum TSH， FT3， and FT4 levels， the patients were divided into the hyperthyroidism group consisted of 60 patients and hypothyroidism group consisted of 60 patients. In the same period， 60 healthy were selected as the control group. The levels of TSH， FT3， FT4 and platelet parameters （PLT， P-LCR， PDW） and prothrombin time （PT）， activation partial thrombin time （APTT）， fibrinogen （FIB） were observed in the three groups. Results There was no difference in PLT value among the three groups （P > 0.05）. The contents of PDW， P-LCR and FIB in hyperthyroidism group were higher than those in the hypothyroidism group and the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. APTT and PT levels of hyperthyroidism group were obviously lower than those in the hypothyroidism group and the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The coagulation function of patients with hyperthyroidism is in high coagulation state， which has a tendency of secondary thrombosis， and the coagulation function of patients with hypothyroidism is reduced and there is a risk of bleeding.

[Key words] Thyroid function； Coagulation function； Abnormality

甲状腺功能异常临床可表现为甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺功能减退（甲减）等不同形式，常伴有凝血功能指标的异常，易发生出血或血栓倾向[1]。甲亢患者的甲状腺素分泌增多，引发机体心血管系统、循环系统等系统出现一系列高代谢症候群。甲亢患者的凝血、抗凝以及纖溶等系统均存在不同程度的异常，出现凝血功能指标增高，容易诱发血栓形成[2-3]。甲减患者血清促甲状腺激素（TSH）水平增高但血清中游离的三碘甲状腺原氨酸（FT3）及游离甲状腺素（FT4）浓度正常，临床表现因程度不同而不一样。甲减患者凝血功能减退，有出血的危险，最近研究指出，对于甲减患者及TSH水平大于10.0 μU/mL的重度亚临床甲减患者，其发生心血管疾病的概率大大升高，导致心血管疾病的发病率和病死率均升高[4-5]。本研究对180例人群测定活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）及血小板参数[血小板计数（PLT）、大血小板比率（P-LCR）、血小板分布宽度（PDW）]，探讨了甲状腺功能异常患者的凝血功能状态。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2017年9月在甘肃省康复中心医院（以下简称“我院”）住院部和门诊就诊的甲状腺功能异常的患者120例，根据TSH、FT3、FT4水平分为甲亢组、甲减组，并选择同期60例来我院健康体检者为对照组。纳入标准：甲状腺功能判断标准参见文献[6]。甲减诊断标准：血清中TSH浓度轻度增高，FT3、FT4浓度正常。甲亢诊断标准：甲状腺素分泌增多或者甲状腺素在血液中的水平升高。对照组甲状腺激素水平及甲状腺功能均正常。排除标准：肿瘤、血液病、炎症性疾病（感染性和非感染性）和肝肾功能不全；近3个月内服用影响甲状腺功能、出凝血功能及血三系细胞的药物。三组平均年龄、性别分布差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。三组人群甲状腺激素测定结果分析：甲亢组TSH浓度明显低于对照组及甲减组，差异有统计学意义（P < 0.05），甲亢组FT3、FT4浓度明显高于甲减组以及对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；甲减组TSH浓度明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；甲减组FT3、FT4浓度明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

1.2 方法

甲状腺激素测定：空腹静脉抽血分离新鲜血清备用，用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的全自动化学发光免疫分析仪（CL-2000i）上機检测，厂家配套试剂盒、校准品、质控品，严格按说明书要求进行操作。PLT、P-LCR、PDW用血常规抗凝管采血，采用Sysmex-1800i全自动血液分析仪测定；PT、APTT、FIB浓度测定采用凝固法，标本置于柠檬酸钠抗凝管（样本1.8 mL，抗凝剂为0.2 mL），分离新鲜血浆1 h内采用全自动凝血分析仪（Sysmex CA-620）测定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血小板参数比较

三组患者PLT含量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；甲亢组PDW、P-LCR含量均高于对照组及甲减组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 三组血浆FIB、APTT、PT浓度比较

甲亢组FIB水平明显高于对照组及甲减组，APTT及PT水平明显低于对照组及甲减组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。甲减组FIB水平明显低于对照组，APTT及PT水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

临床研究证明，甲状腺功能异常的患者外周血中存在明显的止凝血指标异常，有潜在发生血栓或出血的倾向，使患者合并冠心病、心力衰竭、年龄增加等危险因素风险增加[7]。近年来不断有关于临床甲减对凝血凝血功能影响的报道，并且存在不一致的结论。有研究表明，甲减患者血小板黏附性下降，出血时间异常，凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ水平下降，vWF处于低活性状态[8]。也有研究表明，甲减患者血液呈高凝状态，PLT计数及凝血因子Ⅶ活性升高，而纤维蛋白溶解活性降低[9]。本研究结果显示，甲减患者血浆PT、APTT高于健康者，FIB水平低于健康者，表明甲减患者的外周血中可能存在低凝状态，可能增加了患者出血的风险。本研究显示，甲亢患者血浆PT、APTT低于健康者，FIB水平高于健康者，提示甲亢患者的外周血中可能存在高凝状态，形成血栓概率增高。甲亢患者血液中甲状腺激素水平升高，致使患者全身多系统的功能显著异常，如果患者合并有其他的风险因素则可导致凝血系统的进一步失衡，出现高凝状态甚至出现继发血栓，所以对甲亢患者不仅应重点关注凝血系统功能，还要对可能继发的其他疾病的风险进行评估，避免心脑血管栓塞等严重并发症的发生[10]。甲亢患者的这种凝血功能紊乱状态可能是导致心血管系统疾病如冠心病的诱因[11]。已经开始出现凝血功能变化的甲亢患者，可能导致心血管疾病发病率的升高[12]。有研究表明，甲减是动脉粥样硬化和心肌梗死的独立危险因素[13]，说明甲状腺功能减低的患者存在凝血机制的异常变化。Mehmet等[14]报道，亚临床甲减和甲减患者均有较高的贫血发生率。有研究认为，PT、APTT和TT时间延长是由于甲状腺功能减退而致使的全身系统性蛋白合成减少，其中包括凝血因子合成减少，甲减患者的PT、APTT均延长，表明血液处于低凝状态[15]。

血小板是从骨髓中成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来，是具有生物活性的小块胞质[16]，当血小板与受损的血管壁、血管外组织接触或受其他刺激被启动时，其形态发生改变，产生黏附、聚集和释放效应，该过程称为血小板的活化，在止血、伤口愈合、炎性反应、血栓形成和动脉硬化等生理和病理过程中有重要作用[17-18]。本研究对三组人群血小板参数（PLT、P-LCR、PDW）进行了比较分析，结果显示，PLT三组差异均无统计学意义（P > 0.05），而甲亢组P-LCR、PDW均值明显高于对照组及甲减组，两者比较差异有统计学意义（P < 0.05）。血小板的体积反映血小板的活化功能，大血小板可释放更多的5-羟色胺等生物活性物质，使聚集和黏附功能增强，发生血栓性疾病的概率增加，被认为是冠心病的独立危险因子[19]。

综上所述，甲减患者PT、APTT浓度高于对照组，血液处于低凝状态，有出血危险。甲亢组PT、APTT浓度低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），血液处于高凝状态，易形成血栓[20]。亚临床甲减患者PT、APTT延长提示凝血功能减退，而MPV、PDW及FIB升高提示凝血功能亢进，这种变化可能是导致心血管疾病发生的诱因[21]。甲状腺功能亢进患者经常伴有血小板计数减少，可引起凝血功能障碍。有研究表明，甲减加速动脉粥样硬化的发生发展，甲减除了可引起血脂异常外，还对凝血和纤溶系统的生化指标产生影响进而增加动脉粥样硬化、血栓形成的风险[22]。提示即使甲亢和甲减患者在临床上即使没有显著的栓塞或出血表现，但仍然需要结合具体情况进行风险评估，以避免血栓或出血事件的发生。

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（收稿日期：2017-11-13 本文编辑：程 铭）