腹腔镜下脱垂子宫腹直肌前鞘悬吊固定术治疗子宫脱垂22例临床分析

2018-11-13吴晓红郭红霞

中国现代医生 2018年20期

吴晓红　郭红霞

[摘要] 目的探讨腹腔镜下脱垂子宫腹直肌前鞘悬吊固定术治疗子宫脱垂的临床疗效。方法采用回顾性分析方法对我院2016年3月～2017年3月接诊的22例子宫脱垂患者行腹腔镜下腹直肌前鞘悬吊固定术，观察患者治疗后的临床有效率、手术时间、出血量、住院时间等，并对患者进行为期1年的随访，记录复发率。结果治疗有效率高达95.45%；手术时间为（26.68±3.37）min；术中出血量（18.34±1.43）mL；平均住院时间（5.13±0.67）d；术后未见严重并发症，随访1年，未见复发病例。结论腹腔镜下脱垂子宫腹直肌前鞘悬吊固定术是治疗子宫脱垂的有效术式，具有安全、创伤小、近期疗效显著等优点，可在临床推广。

[关键词] 子宫脱垂；腹腔镜手术；腹直肌前鞘悬吊固定术；阴道修补术

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）20-0079-03

Clinical analysis on 22 cases of uterine prolapse treated with laparoscopic prolapsed uterus anterior rectus sheath suspension and fixation

WU Xiaohong GUO Hongxia

Department of Gynecology and Obstetrics， Shuyang Affiliated， Hospital Nanjing University of Chinese Medicine， Shuyang 223600， China

[Abstract] Objective To observe and investigate the clinical efficacy of laparoscopic prolapsed uterus anterior rectus sheath suspension and fixation in the treatment of uterine prolapse. Methods A retrospective analysis method was used in this study. 22 patients with uterine prolapse who were admitted to our hospital between March 2016 and March 2017 were given laparoscopic anterior rectus sheath suspension and fixation. The clinical efficacy， operation time， amount of blood loss， and hospital stay after treatment were observed. Patients were followed up for 1 year and the recurrence rate was recorded. Results The treatment efficiency was as high as 95.45%；the operation time was（26.68±3.37） min； the amount of intraoperative blood loss was（18.34±1.43）mL； the average length of hospital stay was （5.13±0.67）d； there were no serious complications after surgery. After one year of follow-up，no recurrences were found. Conclusion The laparoscopic prolapsed uterus anterior rectus sheath suspension and fixation is an effective surgical treatment for uterine prolapse. It has such advantages as good safety， less trauma， and significant short-term efficacy， which can be widely promoted in clinical practice.

[Key words] Uterine prolapse； Laparoscopic surgery； Anterior rectus sheath suspension and fixation； Vaginal fixation

子宫脱垂又称子宫脱出，属妇科常见病，指子宫从正常的解剖位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫完全脱出阴道口以外，患者通常合并阴道前壁/后壁膨出。有关研究指出，子宫脱垂的病因与支持子宫的各个韧带以及骨盆底托力减弱有关，在重体力劳动、营养不良、多产妇女中比较常见[1-2]。以往，临床通常应用曼式手术、阴道封闭术、子宫切除术联合阴道前壁、后壁修补术治疗子宫脱垂，但上述三种手术均存在一定弊端，无法修复患者盆底功能，且对于年老体弱的患者而言，并不能耐受阴道封闭术[3-5]。腹直肌前鞘悬吊固定术是通过将子宫悬吊至腹直肌，帮助子宫恢复正常的生理解剖位置，对于盆底修复改善具有重要意义。为探讨该手术的治疗效果，现对我院接诊的22例子宫脱垂患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年3月～2017年3月接诊的22例子宫脱垂患者，入选患者年龄30～79岁，中位年龄（54.5±3.7）岁。病程2个月～30年，平均（15.1±0.1）年。子宫脱垂程度：Ⅰ度4例，子宫脱垂Ⅱ度16例，子宮脱垂Ⅲ度2例。合并症：单纯子宫脱垂2例，脱垂程度均为Ⅱ度；合并会阴陈旧性裂伤Ⅱ度1例，合并阴道前壁膨出10例，合并阴道后壁膨出1例，合并阴道前壁、后壁膨出9例（其中包括1例同时合并会阴陈旧性裂伤Ⅲ度）。22例患者中，有12例有高血压病史，1例合并2型糖尿病。入选患者术前接受常规降压、降血糖治疗，待血糖和血压恢复正常后手术。入选患者无心、肝、肾、肺、脑等急性期器质性病变。

1.2 手术方法

绝经妇女术前使用戊酸雌二醇片或结合刺激素软膏涂抹阴道壁2～3 d。术前3 d给予半流质饮食，每天行阴道擦洗。术前一晚和手术当天分别进行1次清洁灌肠，常规阴部备皮。患者取膀胱截石位，给予全麻。合并阴道前壁、后壁膨出及陈旧性会阴裂伤的患者，首先行阴道前壁和（或）后壁修补术及陈旧性会阴裂伤修补术。

（1）阴道前壁修补术：于患者膀胱宫颈沟下注入生理盐水，使用宫颈钳在尿道口下方1 cm处夹持阴道壁，自此处作切口，沿两侧分别向下斜行至前穹隆宫颈外侧，于顶端朝下做一切口，使之形成三角形切口深达膀胱筋膜外。钝性加锐性分离后，采用电刀烧灼中间区域，去除阴道壁的黏膜，并用2-0可吸收实施外荷包缝合，将表层筋膜固定在膀胱位置，并在阴道前壁粘膜处实施间断缝合，留置导尿管。

（2）阴道后壁修补术：使用鼠齿钳夹住两侧小阴唇的内下方，剪开两钳间的后阴道黏膜和会阴皮肤边缘约为阴道口宽度，生理盐水注入到阴道后壁与直肠间隙，分离阴道直肠筋膜间隙，上至直肠膨出顶峰位置，并向两侧做斜下切口，分离阴道两侧的黏膜和直肠，使用电刀烧灼中间区域，去除阴道壁的黏膜，并使用可吸收线进行荷包缝合。再用1号可吸收线间断缝合肛提肌内缘2～3针，修复阴道及会阴体，剪去多余的部分阴道黏膜，2-0可吸收线自顶端间断缝合阴道后壁（以处女膜环为标记），会阴部皮肤细丝线间断缝合或3-0可吸收线皮内缝合。

（3）合并陈旧性会阴裂伤的患者行会阴裂伤修补术，方法如下：使用鼠齿钳牵引两侧处女膜最下缘，然后另用鼠齿钳钳夹直肠阴道壁末端，并将阴道壁边缘向上提拉。分离阴道壁与直肠，切开阴道壁并向两侧分离直至阴道黏膜瓣，充分显露直肠、肛门括约肌、肛提肌，切除直肠裂口瘢痕，并使用2-0可吸收线缝合直肠黏膜，并间断缝合撕裂的直肠壁，缝合间隔约0.5 cm。应用鼠齿钳将两侧凹陷的肛门括约肌夹取后使之向中线靠拢，并用粗慕丝线缝合，同时使用2-0可吸收线缝合直肠筋膜，离断肛提肌，将多余的阴道黏膜剪掉，并实施缝合，重建会阴体。

（4）将上述合并症处理完成后，实施腹腔镜下脱垂子宫腹直肌前鞘悬吊固定术治疗，方法如下：选取患者脐孔、反麦氏点、正麦氏点、左侧下腹位置作手术切口，前两处切口为10 mm，后两处切口为5 mm，建立人工气腹并实施穿刺，进针点位于患者左侧宫角前壁，使用爱惜帮3号X-510线从后壁出针，然后在经过右侧宫角后壁进针由前壁出针，电凝子宫前壁浆膜。于患者耻上二横指处作一个长为5 mm的切口，以斜45°左腹和右腹分别置入Trocar，两穿刺点之间间距8 cm以上，于交叉宫角处牵引风险，并拉出腹腔打结后悬吊在腹直肌前鞘，放置在宫颈外口距离坐骨棘上方1 cm处的位置。手术后，留置尿管约48 h，术后使用抗生素预防感染治疗2 d。

1.3 疗效评判标准

临床疗效[6]：痊愈：子宫恢复正常的生理解剖结构，所有症状完全消失。有效：阴道前壁、后壁膨出症状消失，但子宫尚未恢复至正常解剖位置，患者症状有所好转。无效：子宫未恢复正常的解剖位置，症状无好转，或病情加重。

1.4 观察指标

记录手术时间、术中出血量、住院时间。术后分别于1、3、6、12个月对患者进行随访，记录随访结果。

2 结果

本研究共纳入22例子宫脱垂病例，痊愈19例，占比86.36%；有效2例，占比9.09%；无效1例，占比4.55%，总有效率为95.45%。平均手术时间为（26.68±3.37）min；术中出血量（18.34±1.43）mL；平均住院时间（5.13±0.67）d。对所有患者经随访1年，结果提示，除外3例年龄70岁以上及1例丧偶者外均能正常性生活，其中4例患者术后出现腹壁牵拉不适，1个月后不适感消失。1例患者术后3个月发生轻度阴道前壁膨出，术后1年，未发现短期复发病例。

3 讨论

子宫脱垂属妇科常见病，尤其是我国已经进入老龄化社会，使得盆腔脏器脱垂的发生率逐渐提高，现已成为严重影响中老年妇女生活质量的疾病。近几年，随着人们对生活质量要求及手术治疗要求的提高，临床对盆地解剖研究的深入，手术器械改进，盆底重建术有了迅猛发展，治疗效果也随之提高。传统手术治疗子宫脱垂的效果欠佳，如曼式手术、阴道前壁、后壁修补术、阴道封闭术等，但以上手术方式并不适用于所有个体，术中可能出现器官损伤，术后复发、网片外露等情况[7-9]。

盆底结构属于完整的有机整体，并与神经和激素紧密关联，虽然目前子宫脱垂的病因尚不明确，但对于盆底的整体理论认为，在保留子宫的前提下恢复盆底器官的正常解剖结构，并尽量预防术后穹隆膨出，减少术后并发症的发生为今后治疗的总体方向。

临床治疗子宫脱垂的方法众多，但不同手术方式各有优劣，目前，临床主要以保留子宫和切除子宫为量大依据。研究表明，子宫是女性的重要生殖器官，也是重要的内分泌器官，无论采用传统开腹手术亦或腹腔镜全子宫切除术，均会导致盆底支持结构受损，从而引起盆腔脏器脱垂、张力性尿失禁、盆底功能障碍性疾病，对女性的身心健康造成严重影响[10]。以往，临床可在术中置入补片实施盆底重建，从而防止盆腔脏器脱垂，但受补片侵蚀的影响，患者术后可能出现排尿、排便、性交困难等不良反应，从而降低患者术后生活质量，加上手术费用昂贵，因此，患者接受度低[11-12]。而其他盆腔脏器脱垂手术方式，如曼氏手术、阴道前壁、后壁修补术、经阴道全子宫切除术的术后并发症多，复发率高，患者不耐受。

腹腔镜下脱垂子宫腹前肌前鞘悬吊术的原理是人为将子宫前壁形成创面，并将其悬吊在腹壁前，其目的是防止脱垂[13]。与其他传统方式比较，由于有子宫纵轴的长度，因此无需补片，就能降子宫底缝合在腹直肌前鞘，因此，手术方式简单，方便，无需植入补片，从而避免了排异和补片侵蚀[14-15]。由于术后阴道轴向宫骶韧带悬吊，更符合正常的生理解剖结构，因此，在脱出阴道口外的子宫脱垂患者中比较适宜。另外，腹腔镜下脫垂子宫腹直肌前鞘悬吊固定术有助于改善患者阴道松弛状态，维持盆腔解剖结构的完整性，从一定程度上改善压力性尿失禁，同时，该手术可保留患者子宫，因此可满足大多数女性的手术要求。本研究结果提示，纳入的22例患者中，治疗有效率高达95.45%，手术时间及住院时间也比较短。对患者随访6～12个月，未见复发病例，部分患者存在轻微不适感，均于1个月后消失，且术后未见严重并发症。

综上所述，腹腔镜下脱垂子宫腹直肌前鞘悬吊固定术是治疗子宫脱垂的有效术式，具有安全、创伤小、近期疗效显著等优点，可在临床推广。

[参考文献]

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