腹壁低分子肝素皮下注射定位计时装置的应用

眭 艳，丁小伟，陈海燕，徐 婕，唐维伟

（镇江市第一人民医院心内科二区，江苏 镇江 212000）

1 资 料

低分子肝素是一种起效快和疗效持久的抗血栓形成药物,也是近年来全球应用最广的抗凝药物[1]。但发挥药效的同时也极易引起注射部位皮下出血，研究表明出血率最高可达90%[2]。腹部区域注射范围相对较大且毛细血管相对较少，皮下组织淋巴管丰富，是皮下注射低分子肝素的首选部位[3]。研究表明注射部位选择腹部，有规律地轮换（ ⅠB 级证据） 建议注射部位为脐周左右 10cm ，上下 5cm ，避开脐周 1～2cm ，每针间隔 2cm[4]。正确的操作时间为推注时间10s；停留时间10s；按压时间5min[5]，注射部位进行规律轮换、加强观察并每班交接注射部位皮肤等是避免皮下出血的可行措施，但临床上仍缺少正确注射部位定位和操作计时工具。通过开展品管圈活动，我们自主设计并制作了腹壁低分子肝素皮下注射定位计时装置，临床使用后能较好地解决轮换、定时的问题，规范了护士腹壁注射低分子肝素的工作流程，最终减少了注射过程中皮下出血的发生率，减轻了患者的心理压力，提高了患者对护理工作的满意度。现将应用过程介绍如下：选泽2017年2月12日～2017年7月18日在我科住院的急性冠脉综合症患者共120例，男67例、女53例，年龄48～86岁，平均年龄62.5岁。所选患者均符合下列标准：(1)每次注射低分子肝素的剂量为4000U且早晚各注射一次；(1) 每天常规口服肠溶阿斯匹林和氯吡格雷，未使用溶栓药物且腹壁无其他药物注射；(3)腹部皮肤无红肿、无皮下硬结、无脂肪萎缩；(4)血小板计数、凝血酶原时间在正常范围、无出凝血功能障碍。将120例患者分为两组， 两组使用同一规格的低分子肝素钙注射液和注射器，用量4000 IU/次 ，1次/12 h ，使用12h后观察 。120例患者根据就诊时间的先后顺序随机分为对照组和观察组各60例。每组共进行皮下注射400例次，两组年龄、性别、诊断、使用药物差异无统计学意义。对照组采用传统的随机轮换法注射：①注射前向患者解释目的和注意事项，患者取平卧位；②使用1ml注射器抽吸完药液后再抽入0.05ml空气[6]，将空气弹至活塞端，注射时不排气，以减少针尖处药液刺激皮肤而形成局部淤斑；③注射部位为以脐为中心，上下5cm，左右10cm，避开脐周2cm，每次注射部位相距在2cm以上；④消毒注射部位后护士用左手拇指和食指捏起腹部皮肤形成褶皱，右手以握笔式持针[7]，从褶皱最高点垂直刺入针头长度的1/2～ 2/3，匀速推注，注射完后用棉球轻轻按压注射部位，力度以皮肤下陷lcm为准[8]；观察组在此基础上采用以下方法：①注射前应用了腹壁皮下注射定位计时装置(图1)。目前低分子肝素常规注射3-4天，我科主要设计制作了定位8个注射部位的定位卡和计时装置；②培训并组织护士学习正确使用定位计时装置，并纳入低分子肝素腹壁皮下注射的操作流程中。病人首次注射由责任护士按照定位卡上的空格处对8次注射部位进行定位，用蓝色记号笔标注，早左侧、晚右侧。每次注射部位不重复且方便护士记忆；③有少数病人如果注射次数超过8次的，则由责任护士对数字1-8外相间隔 2cm处再次标记注射部位进行定位，用蓝色记号笔标注，早左侧、晚右侧。使用注射定位卡定位，并做统一标记，再进行消毒；④进针后按定时器START键，听到第一次“滴”声表示推注时间10s完成，听到第二次“滴”声表示停留时间10s完成，听到第三次“滴”声表示按压时间5min完成。定时器有一键设置和一键启动功能。

（图1）腹壁低分子肝素皮下注射定位计时装置制作实物图

2 结 果

2.1 效果评价

皮下注射12h后进行测量和观察。①出血判断标准：皮下瘀斑面积＞ 0.5cm×0.5cm为阳性；皮下瘀斑面积≤0.5cm×0.5cm为阴性。

2.2 数据处理。

使用 SPSS 17.0 统计软件进行统计分析，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.2.1 两组患者中护士注射部位轮换和计时的正确率比较。与对照组相比，试验组护士注射部位轮换正确率显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组护士低分子肝素注射部位正确轮换和计时的情况

2.2.2 皮下注射12h后出血发生率。与对照组相比，试验组出血发生率显著降低,差异有统计学意义（P＜0.05） 见表 2。

表2 注射12h后 两组患者皮下出血发生情况

3 讨 论

3.1 腹壁皮下注射定位计时装置的应用可提高护士低分子肝素注射部位轮换和计时正确率。本研究结果显示，与对照组比较，试验组护士对患者低分子肝素注射部位轮换和计时的正确率显著提高。由于护士的轮班工作制度，加上注射低分子肝素又无统一规范的交班方法。随机轮换注射部位往往会导致有的注射部位未间隔2cm以上或一个部位重复注射的情况，增加了局部皮下组织中药物的浓度而导致了皮下出血的机会。所以规律轮换注射部位、加强观察并每班交接注射部位皮肤等虽然是避免皮下出血的可行措施，但反复交班和记录不仅耗费护士大量工作时间且临床操作的可行性差，难以长期执行。借鉴临床上胰岛素定位方法经验，如在注射部位分区及多部位交替注射等方法[9]。我们设计的腹壁皮下注射定位计时装置，操作简单，直观实用，无需复杂记忆。且轮换卡制作成本低可以专人专用，计时器也可用酒精擦拭，防止交叉感染；轮换卡左右分别注明早、晚字样，及太阳和月亮的图示，护理人员只需一次定位，然后根据自己的早晚班次分别选择左右部位，每次注射时只需避开上次标记注射的点即可，一目了然无需交班和记录，减少了反复交班和记录注射部位的工作量，可有效保证注射部位不重复。这样有规律地轮换注射部位并严格计时，不仅能让患者关注到抗凝剂注射的相关问题，而且规范了护士腹壁注射低分子肝素的工作流程，最终提高了护士注射部位规律轮换和计时的依从性。

3.2 腹壁皮下注射定位计时装置的应用可有效减少皮下出血的发生率。许多患者在注射后会形成淤斑，甚至硬结，疼痛等，进而加重心理负担，怀疑药物的副作用和护士的技术能力甚至拒绝治疗。低分子肝素皮下注射所致的局部出血与其注射后局部药物浓度高有很大关系[10]，因此定期对注射部位进行有规律的轮换，可以使低分子肝素充分吸收，是避免注射局部硬结和出血最有效的方法。而我们采用的腹壁皮下注射定位计时装置，可以实现低分子肝素注射部位的规范轮换和计时，有效减少皮下硬结及出血的发生。

3.3 腹壁皮下注射定位计时装置使用简单方便，且经济实惠，护理人员和患者易于接受，使注射部位轮换和计时得以规范和长期执行。最终明显降低了皮下出血发生率，减轻患者不适感，消除患者的疑虑，在提高治疗依从性的同时也提高了患者的满意度，值得临床推广和应用。