持续不卧床腹膜透析患者蛋白质-能量消耗与同型半胱氨酸关系的探讨

325800温州医科大学附属苍南医院肾内科(浙江)

蛋白质-能量消耗(PEW)是透析患者常见并发症，与患者的生活质量和死亡率等均有显著关系[1]。本研究通过检测腹膜透析患者同型半胱氨酸(Hcy)及营养不良-炎症评分(MIS)变化，探讨PEW与同型半胱氨酸的关系。

资料与方法

选取2015年3月-2018年3月收治的病情稳定(透析时间＞3个月)、持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者82例，男48例，女34例；平均年龄(44.3±8.2)岁，平均透析时间(14.6±3.3)个月。原发病包括慢性肾小球肾炎36例，高血压肾病22例，糖尿病肾病14例，慢性间质性肾炎10例。除外近期发生腹膜炎、各系统感染，或伴有严重的原发性心脑血管疾病等情况。根据Hcy检测结果，患者分为高同型半胱氨酸血症组45例(A组Hcy≥16 μmol/L)，正常同型半胱氨酸血症组37例(B组Hcy＜16 μmol/L)。

方法：所有患者均行常规腹膜透析替代治疗，透析方案(CAPD 6～10 L/d，葡萄糖浓度1.5%或2.5%)。高同型半胱氨酸血症组给予叶酸联合B族维生素治疗(叶酸片15 mg/d+维生素B6片60 mg/d+维生素B12片0.5 mg/d)，疗程6个月。

观察指标：改良主观全面营养评估(MQSGA)积分、血同型半胱氨酸(Hcy)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)、C反应蛋白(CRP)等。MQSGA积分＞10为营养不良。

统计学方法：采用SPSS 17.0分析，计量资料采用(±s)表示，采用t检验；计数资料采用(%)表示，采用2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一般情况比较：根据Hcy检测结果，患者分为高同型半胱氨酸血症组(A组45例)与正常同型半胱氨酸血症组(B组37例)。两组患者的性别、年龄、透析龄、肾脏基础病类型等基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

高同型半胱氨酸血症对患者各项指标的影响：A、B两组患者Scr、残余肾功能(RRF)、TC、TG、Hb水平之间差异无 统 计 学 意 义 (P＞0.05)， MQSGA、CRP、ALB、PA、营养不良例数比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

高同型半胱氨酸血症组患者治疗前后各项指标的比较：患者治疗前后Scr、RRF、TC、TG、Hb水平之间差异无统计学 意 义 (P＞0.05)； MQSGA、 CRP、ALB、PA、Hcy比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 A、B两组患者各项指标的比较

表2 高同型半胱氨酸血症组患者治疗前后各项指标的比较(±s)

表2 高同型半胱氨酸血症组患者治疗前后各项指标的比较(±s)

时间 例数 MQSGA CRP(mg/L) ALB(g/L) PA(mg/L) Hcy(mg/L)治疗前 45 13.78±6.86 5.48±3.23 30.76±6.85 274.43±70.58 25.62±12.32治疗后 45 11.85±3.61 3.82±1.89 34.46±6.75 315.88±82.78 16.86±9.94 t 2.108 2.975 2.276 2.254 3.708 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

同型半胱氨酸与患者蛋白质-能量消耗指标相关性分析：患者Hcy与MQSGA、CRP呈正相关(r=0.371，r=0.331，均P＜0.05)，与其余各生化指标间，如ALB、PA、RRF、Scr无相关性(P＞0.05)。

讨 论

慢性肾脏病患者存在异常的蛋白质能量代谢，骨骼肌和脂肪消耗明显，故国际肾脏营养和代谢学会专家组提出采用“蛋白质-能量消耗(PEW)”来命名慢性肾脏病伴随的营养不良状态[2]。目前引起PEW的确切机制尚不十分清楚。

同型半胱氨酸(Hcy)为蛋氨酸循环的正常代谢产物，是能量代谢的重要中间产物。近年来研究证实高同型半胱氨酸血症(HHcy)是终末期肾衰竭进展和相关心血管并发症的重要危险因素[3]。本研究显示腹膜透析患者高同型半胱氨酸血症为43.8%(45/82)，高同型半胱氨酸血症组患者伴发营养不良比例(30/45)明显高于正常同型半胱氨酸血症组(15/37)，差异有统计学意义(P＜0.05)，同时高同型半胱氨酸血症组患者的营养指标，如MQSGA积分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，并且随着MQSGA积分上升，Hcy水平逐渐升高，说明腹膜透析患者HHcy可加重PEW状态。

余月明等[4]研究发现HHcy、氧化应激和微炎性反应及其相互作用参与了慢性肾脏病患者动脉粥样硬化的发生和发展。本研究发现高同型半胱氨酸血症组患者CRP水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；经积极治疗后，血清CRP水平明显下降，治疗前后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。并且随着CRP水平下降，MQSGA积分明显下降，治疗前后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。进一步的相关性研究证实，Hcy与MQSGA、CRP呈正相关(P＜0.05)。提示腹膜透析患者控制血Hcy水平可改善PEW状态，其作用机制可能与抑制炎症状态有关。

目前对于透析患者PEW干预主要在于预防，如充分透析、补充必需氨基酸等[5]。我们建议对于高同型半胱氨酸血症透析患者，从抑制炎症的角度积极控制血Hcy水平，不失为一可尝试的措施。