人工关节置换术与髓内钉内固定治疗高龄患者股骨转子间骨折的疗效对比

653300云南省玉溪市元江县人民医院

随着社会人口的老龄化，髋部骨折的发病率逐年上升，其中以＞80岁老年人股骨转子间骨折的发生率上升最明显，这与老年人数增加有关[1]。尽早对该类型骨折进行手术治疗已成为大多医生的共识，但运用何种治疗方式，是否采用人工关节置换仍存在争议[2]，本文选取2010年3月-2015年12月收治的高龄股骨转子间骨折患者177例，对其资料进行回顾性分析，比较两种方法的治疗效果，探讨治疗高龄患者股骨转子间骨折的合理治疗方式。

资料与方法

2010年3月-2015年12月收治高龄股骨转子间骨折患者177例，均已行X线检查确诊。其中男82例，女95例；年龄75～96岁，平均85.5岁；左侧97例，右侧80例；股骨近端髓内钉内固定治疗93例，人工关节置换84例。两组的受伤原因均为行走时摔倒所致。按Evans分型，两组均为不稳定型骨折。关节置换组：ⅢA型40例，ⅢB型37例，Ⅳ型7例；内固定组：ⅢA型34例，ⅢB型50例，Ⅳ型9例。两组骨折类型构成比差异无统计学意义(2检验，P＞0.05)，见表1。

在术前对患者行骨质疏松测定，根据X线singh指数分度：Ⅲ度50例；Ⅱ度98例；Ⅰ度29例。对患者术前的健康状况进行评估，依据美国麻醉师协会病情评估分级标准，两组患者的健康状况差异无统计学意义(2检验，P＞0.05)，见表2。

植入材料：内固定组：创生股骨近端抗旋髓内钉。关节置换组：加长型骨水泥柄。

手术方法：内固定组采用闭合复位，近端抗旋髓内钉内固定。而人工关节置换组则利用髋关节后外侧入路，进行人工股骨头置换。采用Harris髋关节功能评分进行髋关节功能评价。

主要观察指标：①术中出血量，手术时间；②术后下地时间；③骨折愈合时间；④术后及随访期间并发症情况；⑤术后髋关节功能；⑥平均住院日；⑦平均住院费用。

统计学方法：采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。以(±s)表示计量资料，用t检验；以率(%)表示计数资料，用2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

手术时间：内固定组75.94～99.58 min，平均(87.76±11.82)min；与内固定组相比，关节置换组平均缩短13.32 min，平均(74.44±14.09)min。差异有统计学意义。

术中出血量：当血红蛋白下降到90 g/L时或红细胞压积下降到27%以下对患者进行输血。内固定组术中平均出血量5.8%/weight，而人工髋关节置换组4.3%/weight，两组比较差异有统计学意义。

术后下地时间：内固定组30.69～36.35 d，平均 (33.52±2.83)d；关节置换组平均较内固定组缩短25.85 d，平均(7.67±1.72)d。比较差异有统计学意义。

疗效结果：①全部骨折均在24个月随访时间内达到骨性愈合；②随访期间：内固定组肺部感染加重9例，心脏衰竭2例；死于慢性阻塞性肺疾病急性发作导致呼吸衰竭3例，死于脑血管意外1例。人工股骨头置换组肺部感染加重1例，心脏衰竭1例；死于肺部感染合并呼吸衰竭1例，死于脑血管意外1例。未出现关节脱位、假体松动和内固定失效等情况，两组间比较差异无统计学意义；③术后并发症情况：术后住院期间，内固定组肺部感染加重12例，心脏衰竭5例，经与内科合作治疗后，均得到缓解；术后疼痛25例。关节置换组下肢深静脉血栓1例，肺部感染加重3例，心脏衰竭1例，经与内科合作治疗后，均得到缓解；术后疼痛10例，两组间比较差异无统计学意义；④按照Harris疗效评定：术后3个月、6个月、12个月、24个月髋关节功能Harris评分，两组间比较差异无统计学意义；⑤平均住院日：内固定组(22.71±2.41)d，关节置换组(19.95±3.66)d，两组间比较差异有统计学意义；⑥平均住院费用：内固定组(32874.40±2844.16)元，关节置换组(27525.65±3628.15)元，两组间比较差异有统计学意义。

例1：患者，男，80岁，跌伤致左髋活动受限17 h入院。入院后结合患者致伤机制、既往病史、术前X线片，诊断：①左股骨转子间骨折，Evans分型：Ⅲ型；②肾功能不全；③陈旧性肺结核。在硬膜外麻醉下行左侧半髋关节置换术。术后疗效评价为优。手术前后影像学资料，见图1～3。

表1 术前骨折分型和手术方式[例(%)]

表2 术前健康状况评估(手术方式×ASA分级)[例(%)]

图1 术前左髋关节正位片

图2 术后左髋关节正位片

图3 术后1年左髋关节正位片

讨 论

高龄患者股骨粗隆间骨折的手术治疗，选择内置物不易松动、可早期功能锻炼、术式操作简单的手术方法是临床医师的共识。目前手术治疗股骨粗隆间骨折有4种手术方式[3]：髓内固定系统、钉板类、人工髋关节置换、多枚斯氏针或空心钉内固定。经临床疗效对比分析，髓内固定系统、钉板类、多枚斯氏针或空心钉内固定3类手术方法早期仅能让患肢进行不负重功能锻炼，而人工股骨头置换术不仅具有上述优点，还能让患肢进行早期负重功能锻炼。研究显示[4-9]，对高龄患者股骨粗隆间骨折患者采用人工髋关节置换术治疗，不仅能快速缓解疼痛，令关节功能恢复，还可以达到让患者早期下床活动的目的，可减少骨折并发症，使老年患者粗隆间骨折的病死率明显降低，对于合并严重骨质疏松、基础性疾病多及健康状况不理想、高龄、不稳定型骨折、预期寿命短的患者更适用。

本组177例均是高龄伴严重骨质疏松的患者，均是不稳定型骨折。在骨折分型类似、基础疾病类似、健康状况相当的情况下，手术时间、术中出血量、术后下地时间、平均住院日和平均住院费用，两组间比较有显著差异。骨折愈合时间、术后及随访期间并发症情况和Harris评分两组无明显差异。

综上所述，人工关节置换能减少卧床时间，早期下床活动、早期进行负重功能锻炼，减少并发症的发生，提高生活质量，使患者尽快恢复到伤前的活动能力。适用于合并严重骨质疏松、基础性疾病多、高龄、不稳定型骨折以及健康状况不理想、预期寿命短的患者，作为高龄不稳定型股骨转子间骨折的手术治疗方法，其较合理。