骨水泥渗漏对经皮椎体成形术远期临床疗效的影响

545005广西医科大学第四附属医院(柳州)

经皮椎体成形术(PVP)广泛用于骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)，其操作过程微创、相对安全，并且能迅速缓解患者疼痛[1]，在一定程度上改善患者的生活功能。但同时也存在一系列并发症，如骨水泥渗漏、椎体再骨折等，其中骨水泥渗漏是PVP最常见的并发症，有报道指出发生骨水泥渗漏的患者大多无明显症状[2]，但其长期作用是否会影响患者术后疼痛、功能恢复及引起椎体再骨折等，临床上说法不一。本次研究旨在探讨骨水泥渗漏对PVP临床远期疗效的影响，为临床提供理论指导。

资料与方法

2012年1月-2015年12月收治PVP治疗的首次单发节段OVCF患者158例，其中失访10例，去世5例，余下143例纳入本次病例研究。其中女107例，男36例；平均年龄72.7岁；平均随访时间40.2个月；手术椎体节段T63例，T79例，T87例，T92例，T101例，T1110例，T1225例，L144例，L220例，L312例，L49例，L51例；所有患者均在术前行X线、MRI及双能X线等影像学检查，诊断出椎体压缩性骨折，术后行CT平扫评估骨水泥渗漏情况。

手术方法：所有PVP术由3名不同高年资主治医师完成。患者采取俯卧位，利多卡因局部麻醉后，在C臂引导下，选用直径2.5 mm规格的穿刺针经单侧椎弓根穿刺进入椎体，侧位透视穿刺针进入椎体前1/3区域，正位透视穿刺针刚好越过椎体中线时，停止进针；连接骨水泥螺旋推进器(20 mL)，调配骨水泥至拉丝状，倒入螺旋推进器后，经穿刺针注入椎体，当骨水泥接触椎体边缘时停止注射，记录注射体积。所有患者均在术后平卧0.5 h观察有无不适症状，嘱患者避免重体力劳动，按医嘱长期服用抗骨质疏松药物等。

评价指标：术前均征得所有患者对随访研究的知情同意。记录随访患者术前1 d、术后1～3 d、末次随访VAS及ODI评分。所有临床资料由同一名住院医师完成收集，术后CT由两名高年资副主任医师评估骨水泥渗漏情况，如两个人意见不一致，经商议后确定。骨水泥渗漏评定方法：当骨水泥移位至骨皮质边缘外或进入椎体静脉系统时被定义为骨水泥渗漏。利用Mimics 19.0软件(Materialise，比利时)重建术后CT图像，计算椎体体积，按以下公式计算骨水泥-椎体体积比：骨水泥注入量/椎体体积×100%。

结 果

临床资料：骨水泥渗漏组83例，正常组60例，渗漏率58.0%，渗漏组中椎旁软组织渗漏26例，椎间盘渗漏19例，硬膜外间隙渗漏21例，椎静脉渗漏13例，穿刺路径渗漏4例。两组患者年龄、性别、随访时长、病程天数、骨折节段、骨密度T值、注射体积及骨水泥-椎体体积比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

143例患者中再发骨折19例，复发率13.3%；其中有5例在术后4个月内复发，总体平均复发时间20.4个月。渗漏组再发骨折10例，正常组再发骨折9例，差异无统计学意义(P=0.608，2=0.26)。

随访结果：两组VAS评分在术前1 d、术后1～3 d及末次随访差异无统计学意义(P＞0.05)，术前1 d及末次随访的ODI差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

讨 论

骨水泥渗漏是PVP最常见的并发症，据报道[3，4]，其发生率可达37%～72%，与本次研究骨水泥渗漏率58.0%相当。陈晓斌等人研究认为骨水泥在椎间盘内渗漏位置不影响患者术后疼痛的缓解[5]。而骨水泥渗漏发生后，其在椎体周围长期效应是否会影响患者疼痛疗效，临床尚无定论。本次研究针对PVP术后患者，探究骨水泥渗漏对其远期临床疗效的影响。

Hassan研究显示骨水泥渗漏与无渗漏患者对手术的满意度无明显差异[6]，但其没有具体比较患者的VAS、ODI评分。本次研究分析骨水泥渗漏组与正常组术后不同时期VAS及ODI评分，结果表明，两组术后疼痛评分及功能评分在各个随访时期无明显差异，因此我们认为骨水泥渗漏这一结局对PVP临床疗效无明显影响，与Hassan研究结果一致。而影响术后疼痛缓解与功能改善的因素，我们考虑骨水泥在手术椎体内弥散时尽可能覆盖椎体骨折线是术后疼痛缓解的主要原因之一[7]。

本次研究中，渗漏组与正常组注射剂量及骨水泥-椎体体积比无明显差异，而Hyun线性回归分析也指出[8]，骨水泥渗漏与骨水泥-椎体体积比无明显关联，这与本次研究结论相符。因此我们认为骨水泥渗漏与注射剂量关系不大。此外有研究认为[9]，骨水泥剂量与临床疼痛缓解程度有明显关联，建议在PVP操作过程中尽可能多注入骨水泥。

表1 渗漏组与正常组临床数据比较(±s)

表1 渗漏组与正常组临床数据比较(±s)

临床参数 渗漏组 正常组 P年龄(岁) 72.3±9.6 73.1±9.6 0.534性别(男/女) 18/65 18/42 0.258随访时长(月) 38.4±14.4 42.7±13.7 0.102骨密度T值 -3.89±0.87 -3.89±0.87 0.518病程(d) 14.2±16.5 15.5±25.1 0.587骨折水平(n) 0.270胸段 11 11胸腰段 55 43腰段 16 6注射体积(mL) 4.5±1.1 4.6±1.1 0.592骨水泥-椎体体积比(%) 19.9±9.6 19.1±7.5 0.929再发骨折(n) 0.608是10 9否73 51

表2 渗漏组与正常组临床疗效对比(±s)

表2 渗漏组与正常组临床疗效对比(±s)

临床指标 渗漏组 正常组 P VAS术前1 d 6.6±1.4 6.2±1.6 0.154术后1～3 d 2.3±1.2 2.2±1.3 0.814末次随访 1.5±1.8 1.4±1.5 0.963 ODI术前1 d 71.2±14.5 68.2±16.1 0.393末次随访 23.1±17.3 22.5±18.4 0.567

目前对于骨水泥渗漏引起椎体术后再骨折这一说法，仍然有争议。Baek研究指出椎体再骨折最重要因素是骨质疏松程度和由于脊柱骨折区域的不平衡受力而引起的生物力学改变[10]。我们认为，除了骨质疏松进展外，引起椎体再骨折可能是脊柱生物力学的改变，而如果骨水泥渗漏进入椎间盘，可能会引起临近椎间盘退变，进而影响脊柱稳定性而导致临近椎体骨折。但本次研究分析得出，渗漏组与正常组再骨折复发率无明显差异，说明骨水泥渗漏不是椎体再骨折的风险因素，这与陈晓斌的研究结论一致。

本次研究评估骨水泥渗漏临床疗效的指标有限，有待更多临床指标进一步评估骨水泥渗漏对PVP临床疗效的影响。

综上所述，骨水泥渗漏对临床疼痛缓解、功能改善及再发骨折无明显影响，而一旦出现骨水泥渗漏，有潜在椎管压迫及肺栓塞的风险，因此术中应尽可能地避免骨水泥渗漏的发生，将手术风险降到最低。