缓慢型心律失常合并右束支阻滞的起搏器置入患者房室间期设置的优化研究

蔡彬妮 李琳琳 孟凡琦 黄卫斌 郭晋村 王焱

一直以来,右室起搏被认为会带来不良的血流动力学效应,因此延长房室延迟间期(AVD),最小化右室起搏被推荐为实现生理性起搏的程控模式。然而对于合并完全性右束支传导阻滞(CRBBB)的患者这种做法未必最好。有研究显示右室间隔部起搏结合AVD的优化设置可使CRBBB患者的QRS波时限显著缩短获得接近正常的QRS波群[1]。笔者对一组合并CRBBB的起搏器置入患者进行研究,拟探讨如何设置AVD以获得最佳的QRS波图形。

1 资料与方法

1.1 病例选择

筛选2016年1月至2017年6月符合心脏永久起搏适应证置入双腔起搏器的患者,入选其中病窦综合征(SSS)合并CRBBB或者CRBBB合并间歇Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)的患者进行分析。

1.2 电极位置

所有患者使用主动或被动导线,心房导线均放置于右心耳;右室导线放置于心尖部或间隔部。导线定位于间隔部标准:左前斜位(LAO)下导线头端指向脊柱并成角0～60度。

1.3 观察指标

测量PR间期(P波起点到QRS波群起点的间期)或AP-R间期(心房起搏信号到QRS波群起点的间期)、自身QRS波时限、最窄的QRS波时限以及对应的最佳AVD。具体测量方法如下:

起搏频率设置为60 bpm,延长AVD使激动经房室结下传心室,记录十二导联心电图,测量PR间期或AP-R间期。窦性频率＞60 bpm者测量PR间期;窦性频率＜60 bpm者测量AP-R间期,在此状态下测量自身QRS波时限。

设置不同AVD,窦性频率＞60 bpm者调整感知房室延迟(SAVD),从PR间期起以10 ms为步长逐渐递减;窦性频率＜60 bpm者调整起搏房室延迟(PAVD),从AP-R间期起以10 ms为步长逐渐递减;记录不同AVD设置下的十二导联心电图,测量相应的QRS波时限,获取最窄的QRS波时限以及对应的AVD,后者即为最佳AVD。计算最佳AVD与PR间期或AP-R间期的差值。

1.4 统计学方法

计量资料采用T检验,计数资料采用方差分析。以P＜0.05为差别有显著性。

2 结果

2.1 一般情况

共入选28例,其中男20例(71.4%),年龄[65.5±11.6(32～84)]岁。SSS合并 CRBBB 12例,CRBBB合并间歇Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞16例。心室电极3例放置于右室心尖部,25例放置于间隔部。患者PR间期/AP-R间期为142～320 ms,平均(223±60)ms,自身QRS波时限135～169 ms,平均(152±9)ms。

2.2 最窄QRS波时限

优化AVD后获得最窄的QRS波时限为93～120 ms,平均(104±10)ms,较自身QRS波时限缩短30～71 ms,平均(49±14)ms。优化后RBBBB图形“消失”,QRS形态接近正常,电极植入右室不同部位均可获得明显缩窄的QRS波群(图1,2)。

2.3 最佳AVD

最窄QRS波群对应的最佳AVD为(196±54)ms。AVB组窦性频率＞60bpm,设置SAVD较PR间期缩短(43±6)ms时为最佳;SSS组窦性频率＜60bpm,设置PAVD较AP-R间期短(21±4)ms时为最佳。两组观察指标见表1。

3 讨论

CRBBB是常见的心律失常,可见于健康人以及器质性心脏病的患者,其临床意义未能像左束支阻滞(CLBBB)那样引起人们的足够重视。研究显示CRBBB对左室内的同步性影响不大,但可引起左右室间不同步[2]、导致右室收缩及舒张功能受损[3－4],增加了一般人群及心脏病患者的死亡率[5－6],因此干预CRBBB同样有积极的临床意义。

缓慢型心律失常合并CRBBB并不少见。Giudici等[1]报道对78例合并CRBBB的双腔起搏器置入患者进行AVD优化后QRS波时限从基线的(141±19.1)ms缩短为(112±21.3)ms,平均缩短了(34±20.4)ms,QRS波时限接近正常同时CRBBB图形消失。笔者的研究也显示通过右室起搏结合AVD的优化可获得接近正常的QRS波形态,虽病例数不多,但所有病例均得到正常时限的QRS波。Giudici的研究中所有的右室电极均放置于右室间隔面调节束下方,而我们的病例并不都是放置于间隔部,3例心尖部起搏同样能通过优化AVD可获得明显缩窄的QRS波群。这种窄的图形难以用起搏点靠近希蒲系统来解释,而是右室起搏使原来滞后的右室激动得以提前,通过调整AVD达到与经左束支下传的左室激动同步而得到了理想的融合波。起搏右束支固然可以消除RBBB,但要将导线定位于右束支并不容易,而通过调整AVD达到最佳融合则是一种相对简单可行的方法。本研究显示当SAVD设置为“PR间期－40ms”或PAVD设置为“AP-R间期－20ms”时可获得理想的QRS波。

图1 病例1心室导线放置于右室中位间隔

图2 病例2心室导线放置于右室低位间隔

表1 两组观察指标/ms

QRS时限缩窄带来的心室电学同步性改善是否能转化为机械同步性的改善以及临床获益呢?心力衰竭(简称心衰)合并CRBBB多预后不佳,不同于CLBBB,对此类患者行传统心脏再同步化治疗(CRT)的益处尚存争议,荟萃分析显示CRT不能带来获益[7]。心脏机械同步性的异质性可能是重要原因之一。Byme等[8]采用犬的心衰模型进行左、右束支消融造成CLBBB及CRBBB,分别进行单右室起搏、单左室起搏与双心室起搏,比较不同束支阻滞状态下及不同起搏模式下的心脏同步性以及血流动力学反应,结果显示与CLBBB不同,CRBBB无左室内失同步但存在室间不同步且右室射血分数(RVEF)更低,行单左室起搏恶化心功能,而单右室起搏则增加RVEF,血流动力学效应达到甚至优于双心室起搏。Siliste等[9]报道了一例SSS合并CRBBB患者植入起搏器后经优化AVD结合右室间隔部起搏使QRS波时限从基线160 ms缩短为130 ms,组织多普勒显像检查显示基线CRBBB时存在双室不同步,右室收缩明显滞后,而伴随优化后的QRS波缩窄,双室的同步性得到明显改善。Crea等[10]报道一例合并CRBBB的心衰患者置入双腔ICD,心室导线放置于右室间隔部,经优化AVD其QRS波时限从术前180 ms缩窄为100 ms,短期随访临床心功能明显改善。采用右室起搏结合优化AVD纠正CRBBB改善了双心室同步,对于合并CRBBB的心衰患者也许有望获得良好的临床疗效,有待进一步的临床研究。

本研究显示对于缓慢型心律失常合并CRBBB的患者,右室起搏结合优化AVD既保留了正常的左室激动顺序同时纠正了原来滞后的右室激动,可获得趋于正常的QRS,程控设置最佳AVD相较开启最小化右室起搏功能可能是更好的程控方式,尤其是对于合并心衰的患者。

研究的局限性:本研究样本量小,采用了心电图进行优化,但获得的接近正常的QRS能否带来心脏机械同步性改善及有益的血流动力学改变需要心脏超声或其他指标来进一步判断,对于心功能的改善与否也有待进一步的临床研究。