非瓣膜病性心房颤动合并心房血栓患者的临床特征及溶栓效果分析

张浩 刘俊 李晓枫 夏雨 方丕华 张澍

心腔内血栓形成是心房颤动(简称房颤)患者发生血栓栓塞事件的重要原因。CHADS2和CHA2DS2-VASc积分系统是临床最常用的预测房颤患者发生血栓栓塞事件的风险模型[1]。国内外指南均指出高危(积分≥2分)患者应长期口服抗凝药物治疗,以降低血栓栓塞事件发生风险[1－2]。而对于已有心房血栓患者可通过口服华法林或新型口服抗凝药物(novel oral anticoagulants,NOAC)进行溶栓治疗[3－4]。笔者拟通过分析非瓣膜病房颤合并心房血栓患者的临床病历资料及其溶栓治疗效果,探讨此类患者血栓形成因素、溶栓治疗效果及其与心脏基础疾病的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2011年9月至2016年10月在本院住院期间首次发现心房血栓的非瓣膜病性房颤患者。心房血栓诊断依据为影像学检查,包括经胸/经食管超声或CT或MRI,在左或右房或心耳内确定血栓形成。瓣膜病定义参考2016年欧洲心脏病学会制定《房颤患者处理指南》[2]。根据患者是否合并心肌病分为心肌病组和非心肌病组。心肌病的诊断参考2007年我国《心肌病的诊断与治疗建议》[5]。

1.2临床资料采集 根据住院病例资料提取临床特征、心房血栓部位、确诊前抗凝治疗情况、确诊后抗栓治疗方案,计算CHADS2和CHA2DS2-VASc积分[1]。根据患者再次就诊的影像学检查结果判断血栓是否溶解并计算血栓溶解时间。

1.3统计学分析 正态分布计量资料采用均数±标准差的形式表示,偏态分布采用中位数、四分位数表示。正态分布计量资料采用两样本均数比较的t检验,偏态分布资料采用秩和检验。计数资料采用卡方检验(χ2检验)或Fisher精确检验。采用Kaplan-Meirer法比较心肌病对溶栓治疗的差异,采用Logstic回归分析预测血栓溶解因素。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1基线特征 共入选78例,心肌病组38例,非心肌病组40例。心肌病组扩张型心肌病27例、肥厚型心肌病5例、限制型心肌病4例、致心律失常型心肌病1例、炎症性心肌病1例。心肌病组体重指数低(P＝0.023 8)、左房内径大(P＝0.002 8)、左室内径大(P＝0.019 2)、左室射血分数偏低(P＜0.000 1)。两组患者的基线特征详见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2心房血栓分布 53例(67.9%)仅见于左心耳,5例(6.4%)仅见于左房,17例(21.8%)左房和左心耳均可见,3例(3.9%)仅见于右房。心肌病组单纯左心耳血栓发生比例低于非心肌病组[52.6%(20/38)vs 62.3%(33/40),P＝0.004 7]。右房血栓均为心肌病组患者。

2.3血栓风险评估积分 按照CHADS2积分系统,0分12例(15.4%)、1分36例(46.2%)、≥2分30例(38.5%);而按照CHA2DS2-VASc积分系统,0分7例(8.9%)、1分8例(10.3%)、≥2分63例(80.8%)。CHA2DS2-VASc积分识别血栓栓塞高危(≥2分)患者能力高于CHADS2积分(P＜0.000 1)。

2.4确诊前抗栓治疗 24例/(30.9%)未抗栓治疗,17例/(21.8%)仅仅口服阿司匹林;33例/(42.3%)口服华法林,其中仅有7.7%患者国际标准化比率(INR)≥2.0;4例(5.1%)口服 NOAC,其中利伐沙班和达比加群各2例。两组患者抗栓治疗药物比较无差异。

2.5确诊后溶栓治疗 确诊前未抗栓患者中,78.1%(32例)选择华法林抗凝,21.9%(9例)选择NOAC。确诊前口服华法林患者中81.8%(27例)采用华法林强化抗凝治疗,18.2%(6例)改为NOAC。确诊前4例口服NOAC治疗患者中3例改为华法林抗凝治疗。最终,62例(79.5%)口服华法林,16例(20.5%)采用NOAC。心肌病组患者选择华法林治疗比例高于非心肌病组(89.5%vs 70.0%,P＝0.033 3)。

2.6溶栓治疗效果 72例(92.3%)患者抗栓治疗后平均(6.5±4.2)个月的随访中重复同样检查,其中51例(71.8%)证实血栓溶解;另外6例(7.7%)患者失访(两组各3例)。华法林和NOAC溶栓成功率无差异(70.2%vs 78.6%,P＝0.531 5)。心肌病组血栓溶解成功率低于非心肌病组[60%(21/35)vs 81.1%(30/37),P＝0.049]。溶栓成功患者中,两组患者所需抗凝治疗时间无差异[(4.5±3.1)个月 vs(4.4±2.9)个月,P＝0.903 4]。生存分析亦证实心肌病组溶栓成功率低于非心肌病组(P＝0.032 4)(图1)。将心肌病、性别、房颤类型、确诊后抗栓治疗方案纳入回归分析证实心肌病能独立预测溶栓治疗效果(OR＝－1.20±0.56,P＝0.028 9)。COX回归分析亦提示心肌病是血栓溶解的独立危险因素(χ2＝4.07,P＝0.043 6)。

图1 两组患者溶栓治疗效果比较

3 讨论

房颤合并脑卒中的血栓栓子70%～87%是心源性的。理论上,血栓可分布于左、右心耳和左、右房任何部位。非瓣膜病性房颤患者的尸检资料显示:90%血栓位于左心耳,而口服抗血小板治疗的患者100%位于左心耳[6]。本研究结果显示房颤合并血栓患者左心耳血栓发生率高达89.7%。因此,左心耳仍然是房颤患者血栓形成的主要部位。此外,本研究还发现心肌病合并房颤的血栓分布与非心肌病患者不一致。非心肌病患者左心耳血栓发生率为82.5%,而心肌病患者仅为52.5%;心肌病患者左房和右房血栓形成发生率明显高于非心肌病患者(P＝0.007);右房血栓仅见于心肌病患者。一项接受心脏外科手术患者的心耳活检也提示结构性心脏病患者右心耳纤维化程度高于左心耳[7]。因此,心肌病患者血栓形成病因不仅仅与房颤时心房内血流动力学变化有关,还可能与心肌病累及心房肌组织有关。心肌病合并房颤患者心房血栓形成部位更加多样化,不仅仅局限于左心耳。

CHADS2积分和CHA2DS2-VASc积分系统均是目前常用的房颤患者卒中预测模型。CHADS2积分系统简单,能快速筛查出最需要抗凝治疗的对象;CHA2DS2-VASc积分系统相对较复杂,有助于筛查出真正低危、不需要抗凝治疗的房颤患者,从而避免过度抗凝治疗。本研究中采用CHADS2积分仅有61.5%的患者符合高危,而采用CHA2DS2-VASc积分可以将80.8%患者划为高危患者。因此,推荐应用CHA2DS2-VASc积分进行栓塞风险分层,有助于筛查出更多血栓高危的房颤患者。

我国房颤现状调查显示房颤患者接受抗凝治疗比例低和规范化抗凝治疗低是一个重要问题。我国急诊房颤患者注册研究结果显示:CHADS2积分≥2分患者中仅有18.6%患者口服华法林,而63.5%患者口服抗血小板药物[8]。本研究结果亦显示心房血栓确诊前三成患者未接受任何抗凝或抗血小板治疗,一半以上的患者未应用抗凝药物治疗;即便是接受华法林抗凝治疗的患者INR达标率不到一成。另一项针对中国房颤患者的研究显示华法林达标患者卒中发生风险明显低于未达标患者[9]。因此,提高抗凝治疗认识和规范化抗凝治疗仍是我国目前卒中预防的重要任务。

强化抗凝治疗是心房血栓患者溶栓治疗的重要措施之一。对于未抗凝治疗患者应用华法林或大剂量NOAC能够有效溶解心房血栓,而已接受华法林抗凝治疗患者可采用提高INR目标值的强化抗凝治疗方法。临床研究亦证实NOAC与华法林标准化抗凝治疗均能有效溶解心房血栓[3]。本研究结果显示华法林与NOAC溶解左房血栓能力无差异。此外,本研究还发现心肌病患者溶栓治疗成功率低于非心肌病患者,心肌病是血栓溶解的独立负因素。这进一步提示心肌病合并房颤患者血栓形成机制与非心肌病患者并不一致。心肌病患者通常合并心力衰竭,而心力衰竭是卒中风险积分系统中的重要因素。此外,鉴于肥厚型心肌病合并房颤患者血栓风险明显高于非房颤患者,指南建议肥厚型心肌病患者一旦合并房颤均需要长期终身口服抗凝药物治疗,CHA2DS2-VASc积分系统不适用于此类患者[10]。