可视化病案教学在泌尿外科临床教学中的应用

孙 明，赵文嫣，刘学锋，刘碧天，卜仁戈

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

泌尿外科具有很强的理论综合性与临床实践性，学生除熟练掌握泌尿外科基本理论知识外，还需要了解泌尿外科临床实践技能[1]。病案是患者入院后，医护人员在问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动中，所获得的以文字、符号、图表、影像以及切片等形式书写记录的，对各项内容归纳、分析、整理、归档保存的所有医疗信息载体[2]。病案教学法则是教师围绕教学大纲、教学目标与教学要求，选择具有代表性的临床病案，在课堂上组织并引导学生对病案进行分析与讨论，从中发现问题、提出问题并解决问题，最后由教师总结，从具体病案中提炼相关理论知识的一种教学模式[3]。传统外科教学中运用可视化技术，多为手术直播、多媒体教学、病例教学以及手术录像播放等形式，选材较为局限，影像素材以未加工资料为主，应用的条件要求较高。可视化病案教学则以加工整理后的病案资料的可视化为基础，针对性、可选择性更强。我校于2017年在泌尿外科临床教学中对部分医学生采用可视化病案教学模式，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我校2014级临床医学专业两个班共58名学生作为研究对象，男 22名，女 36名，年龄 20～23岁，平均（21.4±1.8）岁。按照随机数字表法分为两组，实验组与对照组均为29名，两组在性别、年龄、基础成绩方面无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

两组任课教师与教材相同。对照组采用传统教学模式，即学生预习、课堂授课、课后复习；实验组采取可视化病案教学模式，具体如下。

1.2.1 建立病案教学资料库 收集泌尿外科相关图片、手术过程中有价值的影像资料、各种检查影像资料等，并吸收借鉴院内外和国内外优秀资源，筛选、加工、处理各种教学病案素材，编制成图片、音频、视频和3D动画等可视化文件[4]。按照《外科学》（8版）泌尿外科章节内容，结合教学大纲和教学目标，提炼需要重点掌握的病例，选择具有代表性的病例，将患者一般资料、入院问诊情况、体格检查结果、病史、临床症状体征、检查过程和结果、疾病诊断结果、治疗方案与结果、预后信息等，结合检查、诊治过程中生成的各种影像学资料，整理为一个内容详细的病案，并制作成病案资料库。

1.2.2 选择合适的病案 教师课前根据教学大纲、教学内容选择典型病案，根据《外科学》（8版）教材内容、教学大纲、教学目标选择相应的典型病例，如尿石症、良性前列腺增生、前列腺癌、肾结核、肾细胞癌、膀胱癌、皮质醇增多症、精索静脉曲张、阴茎癌和鞘膜积液等。挑选典型的、能反映授课意图的案例，以该案例的可视化病案资料为主要教学资源。在讲授前，教师将病案资料全部发放给学生，学生提前自习并熟悉病案内容，查阅相应资料，掌握案例相关内容。教师可根据病案资料中的内容提炼引导性问题，引导学生逐层深入，掌握病案内容。如前列腺增生患者，主诉尿频、尿滴沥、尿线无力、尿不尽、夜尿多，初步诊断时需考虑哪些疾病？需进一步做哪些辅助检查？有哪些治疗方式？预后如何？

1.2.3 课堂讨论 针对每一部分内容，教师精选一个整理过的病例作为教学线索，在病例中提炼几个知识点和问题，引导学生对病因、检查、诊断和治疗等进行讨论。可采用分组问答方法进行讨论，各小组代表就汇总后的结果进行发言。教师对讨论方向进行引导和把握，按照讨论层次逐步向学生展示患者病案资料、检查和治疗等环节的影像学或录像资料，提高学生学习与讨论兴趣，明确讨论重点。学生以典型病案中的问题作为讨论的切入点，对病案中患者的主要问题、重点与难点等进行积极讨论，充分激发学习兴趣与探究热情。

1.2.4 教师点评 教师对学生的讨论与发言内容进行整理、总结、分析，将相关知识与技能联系在一起，引导学生从病案资料中提炼出完整的理论知识。对于学习与讨论中学生出现的共性问题，教师进行分析、解释，重点引导学生了解病案首页，加深印象。病案首页作为整个病案的门面，综合反映患者的病案信息，是病案的核心内容[5]。病案首页与相关医疗活动的可视化演示相结合，能够将病案所反映的患者的各种临床表现、病因检查、病理与发病机制等进行串联，使得抽象、枯燥的理论知识能直观、形象地呈现在学生面前[6]，为学生建立完整的知识框架。

1.3 评估指标

比较两组学生最终考试成绩与教学效果评价。

最终考核内容由统一笔试和操作技能两部分组成。笔试题由非任课教师在题库中随机选择组卷，总分100分。操作技能考核则根据教学大纲要求进行，包括病史采集、入院问诊、体格检查、辅助检查、初步诊断、病历书写、最佳处理方法的制订等，总分100分。

教学效果评价通过问卷调查收集资料，从满意教学理念、满意授课效果、课堂气氛活跃、学习兴趣提高、主动学习能力、综合分析能力、临床思维能力、学习效率提高、团队合作能力提高和继续接受该教学模式的意愿等方面进行调查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组考核成绩比较

实验组理论考核成绩为（86.2±8.4）分，对照组为（77.8±9.2）分，两组比较差异具有显著性（t=4.720，P＜0.05）；实验组操作技能考核成绩为（84.3±7.6）分，对照组为（75.6±8.7）分，两组比较差异也具有显著性（t=5.272，P＜0.05）。

2.2 两组教学效果比较

实验组希望继续接受可视化病案教学方法的学生占100.0%，对照组希望继续接受传统教学方法的学生占51.7%，两组比较差异显著（P＜0.05，见表1）。

表1 两组对教学效果的评价比较（人）

3 讨论

3.1 泌尿外科临床教学中应用可视化技术的必要性

泌尿外科学具有很强的专业性，需要学生具备丰富的理论与实践知识，真正具备临床一线工作能力[7]。泌尿外科部分疾病在临床症状方面具有相似性，而病因诊断结果却有很大不同，忽略微小细节可能会造成误诊。此外，诊断涉及尿路造影、CT、MRI等影像学检查方法，检查结果与分析也有很强的专业性。随着膀胱镜、输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜等微创检查与治疗技术的发展，新技术专业性、专科性不断增强，教师无法完全通过语言描述传授给学生，导致学生对理论知识、实践操作技能理解困难。可视化技术的直观性、形象性，使各种知识、操作技能、诊疗过程与结果得以呈现，成为近年来外科学教学的重要辅助手段。

3.2 可视化技术的优势

传统教学方法具有较强的单一性，教师讲课以理论灌输为主，学生消极被动接受，缺乏独立思考与临床思维过程，也缺乏主动参与意识，难以将理论和实践紧密联系起来，使课堂教学与实践操作严重脱节[8]。

病案教学法以围绕临床病案呈现的临床真实病例为中心，具有很强的典型性、知识性、实践性、真实性与启发性。教师以引导和启发为主，授课前将典型病案资料发放给学生，学生根据教师提炼的问题与重点、难点进行自主学习，课上对自主学习过程中出现的问题进行讨论，根据病案资料进行分析。教师最大限度地给予学生自主思考与发言的机会，引导学生从具体病案资料中总结该疾病的普遍规律，培养理论提炼与问题解决能力[9]。

可视化病案教学将多媒体技术、PBL教学法、CBL教学法有效整合在一起，构建了一个跨时间、跨地域的系统化的教学平台，使教学过程更为规范化和标准化，教学资源共享性更强[10]。课堂气氛活跃，学生对解决影像学资料中呈现的各种问题有更强的参与意识，表现出了更强的学习积极性与求知欲。课堂和临床之间的距离缩短，学生能够在可视化病案教学中了解临床各种实际问题，逐步培养临床思维能力。

3.3 教学建议与思考

在运用该教学方法时，教师要注意不断更新病案资料库，对各种影像学资料、病案及时进行完善。在教学中，要注意选择典型病案资料，紧密结合医学领域的新知识、新技术与教学目标、教学要求，选择能够为学生提供丰富理论知识、临床操作技能的病案，切实帮助学生提高分析与解决临床问题能力。教师要认真备课，积极引导、启发学生，及时纠正学生的错误认识，客观、全面地点评学生的学习情况，不断完善可视化病案教学质量。