血管化腓骨肌皮瓣联合种植体植入在颌骨缺损修复重建中的应用

李 金 陈巨峰 刘士维 李嘉朋 杜永军

因手术、外伤或肿瘤所导致的颌骨缺损，往往会出现患者颜面畸形的情况，更有甚者，将导致患者的咀嚼和语言功能受损，甚至出现一些心理障碍[1]。正因如此，对颌骨缺损的修复工作变得至关重要。在颌骨，尤其是下颌骨缺损的修复过程中，除了要恢复颌骨的连续性之外，还应切实做好患者面部外形的恢复工作。与此同时，还要在最大程度上恢复患者的咀嚼功能，从而使患者的生活质量得以有效提升。在修复患者下颌骨缺损时，本课题主要采用了血管化腓骨肌皮瓣修复方法，通过这一方法不仅可以有效恢复下颌骨的连续性和患者的面部外形，还能确保牙槽骨高度的恢复质量，直至移植腓骨和周边骨质均恢复良好，我们才会在移植腓骨之上，行种植体修复，并完善上部结构，从而使患者的咀嚼功能得以恢复，生活质量随之得以提升。我科自2009年5月—2015年7月间采用血管化腓骨肌皮瓣联合种植体植入的方法修复颌骨缺损11例,效果较好,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例均为本院2009年5月—2015年7月收治的病例,年龄25～59岁；男7例，女4例；下颌骨成釉细胞瘤5例、下颌牙龈癌2例、下颌骨骨肉瘤切除术后1例、颌骨巨大角化囊肿3例；以上11例均携带皮岛，其中，最大面积和最小面积分别为10 cm×5 cm、4 cm×2 cm；从游离腓骨的长度来看，介于8.0 cm～16.0 cm之间；本组以同侧颈部血管为受区血管，进行血管吻合，其中8例为颌外动脉，3例为甲状腺上动脉；8例为面前静脉，3例为颈内静脉。

1.2 术前准备

手术前完善双侧下肢CTA检查，了解双侧腓动、静脉血管是否正常，有无解剖学变异。从而指导术中取骨肌皮瓣的设计。所有患者常规行术前全景片检查，以确定肿物的范围，从而指导手术中截骨。

1.3 手术方法

1.3.1 病灶切除及植骨修复 以常规下颌下切口进行原发灶切除手术，切口自下颌骨下缘约1.5 cm处，其长度需超过切除骨范围，若有必要，可用改良后的下颌下切口，从患侧口角开始，沿颏面沟与颌下切口相连。在手术过程中，在颈阔肌深面进行翻瓣操作，在这一过程中应仔细将面神经下颌缘支保留，继而在切除病变组织的同时，对下颌骨进行扩大切除。在治疗恶性肿瘤时，则应严格遵循治疗原则，并扩大切除周围的软组织。与此同时，还应进行同侧颈淋巴清扫术。接着行腓骨肌皮瓣切取术。术中，患者取仰卧位，止血带置于大腿之上，确保膝关节处于屈曲状态，以患者小腿后外侧为切入点入路制取腓骨瓣[2]。就本组11例而言，均携带皮岛以修复软组织缺损的方法。以颌骨缺损的类型为出发点，充分结合颌骨外形特征，完成腓骨瓣的塑形工作，以确保骨膜的连续性特征。在完成腓骨瓣的塑形之后，以小钛板来固定下颌骨。需注意，完成腓骨瓣塑形只是其一，同时还要完成受区血管的制备，可断蒂随之转移到受区，此时，结合静脉、腓动和受区血管的具体情况，完成血管吻合。结果显示：本组以同侧颈部血管为受区血管，进行血管吻合，其中8例为颌外动脉，3例为甲状腺上动脉；8例为面前静脉，3例为颈内静脉。

1.3.2 种植体植入 腓骨移植术后约3～6个月，复查口腔全景片了解腓骨肌皮瓣存活及骨愈合情况，待腓骨与两端的下颌骨愈合良好后，再次于全麻下行“下颌骨钛板取出术+种植体植入术”，术中见腓骨肌皮瓣愈合良好，在腓骨上植入3～5枚种植体，对位缝合黏膜。种植体植入后3～4个月后行二期修复及上部烤瓷冠的修复。

1.4 术后处理

患者在腓骨移植术后一周以内，取平卧位，制动部位为头部正中，或略偏患侧。与此同时，对患者进行低分子右旋糖酐扩容等治疗。并密切观察皮岛的血运情况,尤其是术后72 h内。如果皮瓣血运欠佳，则有必要进行血管危象探查术。并在完成手术大约2周以后，强化供区功能的锻炼，以利于功能恢复。

2 结果

所有患者的创口一期愈合，皮瓣的生长情况良好。左下肢创口愈合良好，活动可。此外，11例患者都没有进行气管切开手术，但在术后都按常规送往ICU病房进行监护，约于第三天病情稳定后再转回口腔科进一步治疗。腓骨移植术后约3～6个月，复查口腔全景片了解腓骨肌皮瓣存活及腓骨与下颌骨断端愈合情况，待腓骨与两端的下颌骨愈合良好后，再次于全麻下行“下颌骨钛板取出术+种植体植入术”。于术后3～12个月内随访，均不见肿瘤复发现象。无论是患者的面部外形，还是其相关功能，均恢复良好；同时对全景片进行复查，可见骨头的愈合情况良好。就植入体而言，也相对稳固，并未出现明显的脱落情况，而且在完成上部结构修复之后，负载良好，恢复了部分咀嚼功能。有2枚种植体附近皮肤与种植体颈部见深袋，偶有伴发种植体周围炎。

典型病例：患者，男，59岁，3年前发现右侧下颌区存在无痛性渐大肿物，一直未行处理，但半年前出现明显增大趋势，影响外观和进食等，遂来我科就诊，我院以右下颌骨肿物待查将其收入住院治疗。事实上，早在3年多前，患者便在没有明显诱因的情况下于右下颌舌侧发现一肿物，如黄豆般大小，未发现麻木、疼痛，亦或是畏寒发热等症状，因此未行处理，逐渐增大。近半年来增大明显，影响进食等。于是到当地门诊部就诊，以抗感染药物治疗，未取得明显效果。后往我院，以求进一步诊治。入院体查：口腔颌面部左右不对称，在右侧下颌颊面部出现肿胀现象，同侧角区骨质出现明显的膨隆现象，大约为：4 cm×2 cm×2.5 cm；至于下颌骨前部舌侧，同样出现膨隆现象，大约为：3 cm×3 cm×1.5 cm。肿物质硬，活动度相对较差，从表面黏膜上来看，未出现红肿破溃现象。而右下后牙部分，虽出现松动现象，但咬合关系尚可。张口度约3 cm，张口型正常。全景片示：33～47根尖区可见大范围阴影，边界清晰，可见边界周围不连续骨白线。入院初步诊断：右下颌骨成釉细胞瘤。入院后，行下肢CTA检查和完善常规检查(图1)，其中并未发现手术绝对禁忌症，入院后予局麻下行肿物活检术，术后病理结果示：成釉细胞瘤。遂于2009年7月21日在全麻下行：“右下颌肿物扩大切除+右下颌骨部分切除+右腓骨肌皮瓣转移修复术”术中制备腓骨长度约12 cm，携带皮岛大小约2 cm×4 cm，术中将腓骨截为两段，塑形，以修复下颌骨体部，并予小钛板固定。其中供体动脉为面动脉，静脉为面前静脉，皮岛用于修复口内磨牙后区组织缺损。就术后患者的恢复情况而言，效果良好，腓骨肌皮瓣成活情况良好。术后2周进行全景片复查，结果显示：①重建下颌骨形态恢复情况良好；②移植腓骨有利于下颌骨高度的恢复。术后2个月的复查结果显示：患者面部外形恢复情况良好，实现临床治愈。而全景片复查结果显示：①骨断端愈合情况良好；②与术后两周相比，腓骨高度未发生明显变化。术后6个月，再行入院，行钛板取出+牙种植手术。术中植入5颗种植体。手术过程顺利，并于术后半年行上部修复。术后，无论患者面部外形，还是相关功能，均恢复良好，图2～8。

图1 下肢CTA：动脉未见异常

图2 右下颌骨肿物

图3 设计腓骨肌皮瓣

图4 腓骨肌皮瓣的制取

图5 术后两周复诊，口内皮瓣成活

图6 术后2个月复查

图7 术后9个月，种植牙术后3个月复查

图8 术后2年，移植骨已和周围下颌骨愈合良好，种植体骨整合良好

3 讨论

事实上，早在1975年，澳大利亚学者Taylor等[3]便首次在外伤性胫骨大段骨质缺损的修复中引入血管化腓骨肌皮瓣修复方法，最终取得的显著成效。直至1989年，美国学者Hidalgo等[4]才在下颌骨缺损的修复过程中率先引入了血管化腓骨肌皮瓣修复方法，最终取得的效果同样显著，从而开创了腓骨肌皮瓣修复颌面部缺损新局面。就当下而言，在口腔颌面部软组织缺损，特别是上下颌骨缺损的修复过程中，血管化腓骨肌皮瓣得以广泛应用。尤其是在显微外科技术得以不断发展，甚至日益普及的情况下，越来越多医院掌握了这项技术。因腓动脉有变异可能，术前需做相应检查，检查内容包括：血管造影、超声多普勒等。对腓动脉而言，源自于胫后动脉的部分占比90%，而胫前动脉、腘动脉分别占比1%；至于腓动脉代替胫后动脉的部分，占比8%左右[5]。对于存在变异情况的腓动脉，则不宜使用。究其原因，主要还在于：在切除血管化腓骨肌瓣之后，下肢足端有可能会出现血运障碍。与此同时，因穿支血管解剖位置不是恒定的，在手术操作不当的情况下，可能导致手术失败。下肢CTA可以较好地提供穿支血管的信息，为术前制定腓骨肌皮瓣的制备提供重要的借鉴作用[6]。本组所有患者术前均行CTA检查，并通过三维重建影像对患者的血管和腓骨进行旋转观察，如此可从不同的角度出发，对腓动脉的解剖情况进行深入了解，进而更好地将腓动脉的起源位置、大概管径及与腓骨关系等显示出来。根据我们的经验，相对于超声多普勒检查，CTA能更好地指导临床手术设计。

血管化的腓骨肌皮瓣是目前应用最广的用于颌骨缺损修复重建的治疗方法，因其具有如下优势[7-9]：①腓骨具有皮质骨的特点，包括密度高、强度大等,因此能承受咀嚼压力，加之骨质吸收的现象并不常见，因此不易引起高度变化，这对术后植牙乃至义齿修复过程而言，极为有利，甚至有利于患者生活质量的提升；②腓骨肌皮瓣携带软组织和骨组织可以满足不同类型的软组织和骨组织缺损的修复，尤其适合一些恶性肿瘤需切除较多的软硬组织和放射性骨髓炎等病例;③对那些带血管的腓骨肌皮瓣而言，不仅血运丰富，其抗感染能力也相对较强，不会像游离植骨那样，容易感染而导致植骨失败；④因其具备了双重血供，因此其移植成功率相对较高。与此同时，这一特性也在某种程度上降低了它的塑形难度，以至于其在骨膜得以保留的情况下，骨头可以按照颌骨形状来塑形，却不影响骨段的成活；⑤与其它游离植骨的爬行替代成骨原理不同，腓骨肌皮瓣主要是通过骨膜成骨，骨断端能较快的愈合，从而可以较快地恢复颌骨的功能。

关于是否需要携带皮岛的问题。目前有文献认为，可以不携带皮岛，以减少对供区的损伤及美观的影响。但我们认为，制取的腓骨肌皮瓣最好能携带皮岛。究其原因如下：①便于对腓骨肌皮瓣的血运情况进行观察。我们通常将这一皮瓣称之为“窗口皮瓣”，在综合观察这一皮瓣血供情况的基础上，对整个腓骨肌瓣的血供情况进行有效监测[10]。从相关文献的报道中不难看出，现实中腓骨移植失败的案例并不少见，其主要原因在于患者未携带皮岛，因此无法及时发现腓骨肌皮瓣血管危象；②提供的软组织可以修复术区的组织缺损。众所周知，放射性颌骨骨髓炎，不仅颌骨破坏，而且软组织也常常有坏死、皮肤僵硬无弹性等情况，如果单纯的拉拢缝合，创口则很容易裂开，影响植骨的成活。因此，腓骨肌皮瓣所携带的皮岛，正好可以修复放疗后的软组织缺损。

关于是术后否需要气管切开的问题。由于皮瓣移植后，需要使用大量的抗凝、活血等药物，可能导致颈部出血、肿胀等情况，影响气道等。常规的气管切开，确实可以提高术后患者安全性，尤其是一些专科医院。但是气管切开也存在一些不足，比如术后气道狭窄、皮下气肿等。对于腓骨肌皮瓣移植修复的病例，通常不需要切开气管，但必须按照常规将患者送往ICU进行监护。众所周知，无论是在监护治疗，还是抢救重症患者方面，ICU的经验都非常丰富，可以让患者较为安全地度过术后危险期。但是这个是具有一定的前提条件的：颌骨缺损的病例，颈部创伤相对较小，而且下颌骨修复以后，外形基本恢复，不会出现因下颌骨缺失导致的气道问题。同时，一定要放置好足够的负压引流管，保证负压的通畅。还有一点就是ICU医生应该具有丰富的相关经验，及时发现问题，联系专科医生解决。

本组病例中，植体周围发生炎症的有2例，究其原因，主要在于：患者没有注意口腔卫生；腓骨肌皮瓣的皮肤出现异常。由于缺少游离龈的存在，皮肤跟种植体之间不能完全结合，形成龈袋或牙周袋，细菌聚集容易反复炎症。不注意口腔卫生的患者在这一方面显得尤为严重。当下，不少人都认为附着龈能够对牙周组织起到保护作用，以有效抵抗刷牙、咀嚼食物等引起的机械刺激，从而使龈缘趋于稳定状态，同时可以在某种程度上防止菌斑滞留，对来自粘膜肌纤维的生物力起到一定的缓冲作用，因此足够的附着龈对植入体周围组织健康和美观的维护而言，具有非常大的意义[11-13]。因此，在后续的治疗中，我们将采用牙龈黏膜或者腭部黏膜移植的方式，来预防种植体周围炎的发生。

在颌骨缺损的修复过程中，若能采取血管化游离腓骨肌皮瓣联合种植体植入的方法，可确保患者的面部外形，乃至其咀嚼和语言功能都得以良好恢复，提高生活质量，减少心理创伤。此法是一种较为理想的修复颌面部软硬组织缺损的方法，值得在临床推广应用。