MRI在女性生殖系统畸形中的诊断价值

胡玉芳，刘光俊，杨新官

（桂林医学院附属医院放射科，广西 桂林 541001）

女性生殖系统畸形是一类广泛而复杂的畸形，由于其解剖、生理特点，不易被发现，且临床表现缺乏特异性。MRI作为一种无损伤性的检查方法，具有多方位、多参数成像的特点，可以清晰显示盆腔解剖结构和判断畸形类型并评估其程度，同时发现并发症，指导临床制定最佳的手术方案，特别适用于女性生殖系统畸形的检查。本文回顾性分析了37例先天性女性生殖系统畸形的MRI表现，探讨合理应用扫描序列和扫描方位对女性生殖系统畸形显示和诊断的价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性分析2012年9月—2017年6月在我院经临床或手术证实且均行MRI检查的37例女性生殖系统畸形患者的临床和MRI资料，平扫6例，平扫并增强31例，年龄13～45岁，平均26岁。就诊原因：不孕症2例，自然流产2例，异位妊娠1例，月经异常7例，原发闭经2例，腹痛10例，盆腔包块5例，急性尿潴留2例，外院超声发现子宫发育异常10例。

1．2 检查方法

采用 Siemnes Magnetom Verio 3．0T MRI扫描仪，选用体部阵列线圈。常规3平面定位，在盆腔矢状位上选择子宫形态显示完整的层面进行二次定位。平扫序列：斜轴位快速自旋回波 T2WI、T2WI－FS、T1WI，扫描层面垂直于子宫长轴；斜冠状位快速自旋回波T2WI或T2WI－FS，扫描层面平行于子宫长轴；斜矢状位快速自旋回波T2WI或T2WI－FS，扫描层面平行于子宫长轴。增强扫描序列：斜矢状位、斜冠状位快速自旋回波T1WI－FS序列、斜轴位三维容积扫描T1－vibe－FS序列。扫描前常规憋尿，使膀胱呈半充盈状态。扫描范围包含子宫、阴道及两侧附件区域。采用小FOV、高分辨率扫描。二维序列层厚3～4 mm，层间隔 0．6～1．2 mm，FOV 160～200 mm，三维容积扫描序列层厚2 mm，无间隔扫描。

1．3 图像分析

由两名有经验的磁共振诊断医生应用双盲法分别观察MRI图像，观察子宫、附件、阴道在不同方位、不同扫描序列上的显示情况、组织信号及与周围结构的关系，取得一致结果。

2 结果

2．1 MRI扫描序列和扫描方位对女性生殖系统畸形的显示

37 例病变，T2WI、T2WI－FS 可显示全部畸形，而T1WI仅能显示13例。根据个体化的扫描方位，子宫冠状位显示32例，子宫矢状位显示18例，子宫横断位显示29例，三者结合可清楚显示全部畸形。所有图像均符合诊断要求，清晰显示子宫、附件、阴道及膀胱、直肠等邻近组织的细微结构。

2．2 女性生殖系统畸形的MRI表现

37例女性生殖系统畸形主要包括3类：子宫发育畸形、生殖道畸形及二者合并其他病变（表1）。各种畸形的MRI表现不同。①残角子宫（图1a，1b）：子宫体积较正常子宫小，宫底部缩窄，呈梭形，残角子宫部分为均匀的子宫肌信号，未与正常的宫腔相通。MRI能显示正常的子宫肌层带状解剖结构、子宫内膜－子宫肌层的宽度和比率。②纵隔子宫（图2）：子宫外形正常，有正常外凸的宫底轮廓，宫腔呈“Y”形改变，从宫颈内口至宫底肌层可见一纵向走行的条带状低信号影将宫腔分成两部分，隔膜长度和厚度清晰可测量。③双角子宫（图3）：子宫大小正常，宫底部存在凹陷，子宫腔内显示两个分叉的宫腔，各有一输卵管与其相连，两个子宫角都存在正常的带状解剖结构。双角双宫颈子宫可见重复的宫颈（猫头鹰眼征）。④处女膜、阴道闭锁（图4a，4b）：闭锁下端呈杵状，阴道明显扩张呈囊状，张力大，下端圆隆，内充盈液体，并与扩张的宫颈管、宫腔甚至输卵管相通，T1WI呈高信号，T2WI为低、等、高混杂信号，并呈分层改变。子宫形态正常，子宫颈、子宫体受推压上移，膀胱、直肠受压分别向前、向后移位，增强未见明显变化。⑤双子宫（图5a～5c）：盆腔内显示两个独立分开的子宫，两个子宫分别有各自的内膜、宫腔及外形规则的宫壁。子宫内膜与子宫肌层比率和带状解剖正常。⑥子宫发育不全：阴道上端可见子宫条索状残迹。

3 讨论

3．1 女性生殖系统畸形的发病率及临床表现

女性生殖系统由胚胎期生殖嵴外侧副中肾管发育而成。在发育过程中，受内外因素的影响，发育停止或融合不全，均可能形成各种类型的畸形。子宫畸形的发生率为4．0%，纵隔子宫是女性生殖系统畸形中最常见的一种，约占女性生殖系统畸形的55%[1－3]，占子宫畸形的 33．3%[2，4]。 本组中，子宫畸形 27 例，其中纵隔子宫13例，占女性生殖系统畸形的35．1%，占子宫畸形的48．1%，与文献报道有差异，考虑与样本量较少有关。

女性生殖系统畸形复杂，不同类型的畸形其临床表现各异，常伴有月经异常、原发性闭经、腹痛、不孕不育、习惯性流产、产科并发症、子宫内膜异位症等[5]。不同类型的畸形，其临床及影像学表现具有不同的特征，治疗方法也截然不同，因此，术前准确诊断及分型至关重要，可以减少因误诊而导致的不必要的开腹手术。

3．2 女性生殖系统畸形的影像检查方法对比

子宫畸形行常规妇科检查不易发现，诊断往往需借助辅助检查。二维超声具有无创、操作简单方便、价格低廉，可随意进行多角度多切面的重复检查等优点，但由于其软组织分辨率低，视野小，易受盆腔肠气干扰以及操作者经验和手法的限制，对于复杂的畸形显示欠佳，因此，超声往往只作为女性生殖系统畸形的初步筛查手段。子宫输卵管碘水造影虽然可以评价宫腔形态、子宫充盈缺损、输卵管内部形态及其通畅性，但不能观察其外部情况，对子宫畸形的分型不可靠，另外，受检者暴露在X线辐射中，对于育龄期妇女是有一定损伤的。宫腔镜及腹腔镜能直观观察子宫内部，但不能显示子宫外部情况，因其为有创的侵入性操作，不能用作生殖系统畸形的常规筛查，仅限在有习惯性流产或不孕症病史的妇女中进行。多层螺旋CT通过三维图像后处理技术能提供更清晰的影像图像[6]，对部分病变可进行定性定位诊断，但CT软组织分辨率低，难以区分子宫内膜及肌层、子宫与子宫颈，不能显示宫腔形态，并且具有一定的辐射性，对育龄期妇女应慎用。

表1 本组37例女性生殖系统畸形的类型

图1 右侧残角子宫，子宫轴位T2WI、T1WI显示无宫腔的残角以纤维带与子宫相连（箭头）。 图2 完全纵隔子宫，子宫冠状位T2WI显示从宫颈内口至宫底肌层一纵向走行的条带状低信号影将宫腔分成两部分（箭头）。 图3 双角子宫，子宫冠状位T2WI显示宫底部凹陷，有两个存在正常带状解剖结构的子宫角（箭头）。 图4 阴道闭锁（箭头），子宫矢状位显示阴道及宫腔明显扩张，阴道下端呈杵状。图4a：T2WIFS显示阴道及宫腔内低、等、高混杂信号并呈分层改变；图4b：T1-vibe-fs显示阴道及宫腔内大量短T1积血信号。 图5 双子宫双宫颈单阴道。图5a：子宫冠状位显示两个独立的宫体（短箭头）、宫颈（长箭头）；图5b，5c：分别为右侧及左侧子宫矢状位，双侧宫体具有各自独立的宫体、宫颈，完整的宫壁。Figure 1. The right rudimentary uterus.Both T2WI and T1WI of uterine axis showed the rudimentary horn of no uterine cavity connected with the uterus by fibrous bands(arrow). Figure 2. Mediastinum uterus.The T2WI of uterine coronal view showed a longitudinal direction of low signal shadow from the internal cervical orifice to the muscular layer in fundus of uterus,which divided the uterine cavity into two parts(arrow). Figure 3. Bicornate uterus.The T2WI of uterine coronal view showed that there was a sunken at the fundus of uterus,and two uterine horns with normal banded anatomy(arrow). Figure 4. Vaginal atresia.The sagittal view of the uterus showed that it had the significant expansion of the vagina and uterine cavity,and the lower end of the vaginal was clubbing(arrow).Figure 4a:T2WI-FS showed that there were low,equally and high mixed signals in the vagina and uterine cavity,which were stratified.Figure 4b:T1-vibe-fs showed a large number of short T1hematometra signals. Figure 5. Double uteri,double cervixes,and single vagina.Figure 5a:The uterine coronal view showed two independent corpus uteri(short arrow)and cervixes(long arrow).Figure 5b,5c:There were respectively the right and left uterine sagittal view,and bilateral corpus uteri had their own independent uterine cavity,cervix,and the complete uterine wall.

MRI检查具有无创、无电离辐射、软组织分辨率高、能够多参数多平面多方位成像的优点，且盆腔扫描受呼吸运动影响小，对女性生殖系统畸形可以清楚显示。根据疾病的特点选择不同的成像序列和技术参数及扫描方位，使图像满足影像诊断及临床需要，为临床制定治疗方案提供全面的参考信息，明显优于其它传统的检查方法，是疾病诊断、制定治疗方案的重要手段。MRI的一个更重要的优势在于能够发现并存的肾脏畸形，约40%（30%～50%）的女性生殖系统畸形患者并发肾脏畸形[7]。本组病例中发现双子宫、双宫颈、单阴道、阴道内纵隔合并左肾左输尿管缺如1例。

3.3 MRI扫描序列和扫描方位对女性生殖系统畸形显示的价值

正常成人子宫位于小骨盆中央，其形状特殊，呈前倾前屈位置，由两侧对称性的韧带和系膜等固定。但子宫前后倾斜和弯曲存在较大的活动范围，有较大的个体差异。常规人体冠状位、矢状位、轴位对子宫形态的显示不满意，容易漏诊、误诊。而在扫描过程中根据每个人的子宫形态，选择子宫冠状位与横断位对先天性子宫畸形进行检查的诊断率较高[8]。

子宫冠状位（斜冠状位）：在常规人体矢状位子宫内膜显示完整的图像上进行定位，定位线平行于子宫内膜，并在子宫轴位图像上进行调整，得到的是子宫冠状位图像，能整体、直观地显示子宫形态特征、宫腔结构、子宫角及宫底形态。可以测量宫底下陷的深度、两宫角分离的距离和角度，能在同一层面上明确显示纵隔子宫的异常形态和信号特征，对纵隔子宫进行准确测量；输卵管、卵巢在斜冠状位上也易于观察，并且能在同一层面上显示存在的多种畸形，有助于对双角子宫、单角子宫、纵隔子宫、弓形子宫等进行诊断和鉴别诊断，是诊断纵隔子宫最敏感的MRI扫描方位[9]。大FOV常规人体冠状位扫描还可以同时发现是否合并泌尿系统畸形[10]。

子宫矢状位（斜矢状位）：在子宫冠状位上进行定位，定位线平行于子宫内膜，并在子宫轴位图像上进行调整。斜矢状位观察子宫全景效果最好，能清楚显示连续的子宫内膜，整体、直观地显示宫底轮廓、宫腔形态及宫内异常结构，观察宫体与宫颈的比例及带状解剖，对子宫长轴、子宫宫颈及阴道的连续性显示较好，可清楚显示梗阻性阴道畸形的隔膜位置，直接显示阴道腔和宫腔积液扩张的程度以及阴道与膀胱、直肠之间的关系。另外，还可以通过膀胱、尿道和阴道下段的位置来推断阴道、宫颈及子宫的预期位置，对确定先天性无子宫或子宫发育不良非常重要。

子宫横断位（斜轴位）：在正常矢状位子宫内膜显示完整的图像上进行定位，定位线垂直于子宫内膜。子宫横断位能清晰显示子宫带状结构，图像虽不如矢状位及冠状位直观，但可以通过连续的层面对生殖系统畸形加以证实。

MRI各序列对女性生殖系统畸形的诊断价值：T1WI、T2WI与T2WI-FS序列为女性生殖系统畸形MRI检查的常规序列。本组资料显示，T2WI、T2WIFS序列可以清楚显示全部畸形，而T1WI仅能显示35.1%的畸形，认为T2WI、T2WI-FS是诊断先天性子宫阴道畸形的主要序列，与文献报道一致[10]。T2WI序列可以清晰分辨子宫各个层次，对内膜高信号显示非常清楚，可以清晰显示子宫体、宫颈及阴道各层次、区带的解剖结构，对不同子宫畸形的外观形态及宫腔结构、各种复杂畸形及合并病变十分敏感。T2WI-FS序列能提高淋巴结与周围组织的对比，利于对盆腔合并症的显示。T1WI及T1WI-FS序列主要用于显示盆腔正常的解剖结构及其周围毗邻关系，显示出血及脂肪等高信号，对宫腔、阴道积血以及伴发的囊肿等合并症的显示和诊断能够提供进一步的诊断信息。

MRI检查通过针对每个人子宫形态、位置制定个性化的扫描方案，可以清楚显示女性生殖系统畸形的轮廓、宫腔形态，能够准确地对各种畸形及其合并症进行精准诊断，为临床制定治疗方案提供全面的参考信息。