快速康复外科理念在宫颈癌围手术期护理中的应用分析

邱卫红 刘付奔 张少群 杨 颖 黄 娟

广东省高州市人民医院妇科二区，广东高州 525200

快速康复外科（fast track surgery，FTS）的理念较早是由丹麦外科医生Kehlet率先提出，探讨患者在手术前、后及术中应用各种有效措施以减少手术应激及并发症，缩短住院时间，改善及加快患者术后康复进程，已在外科多个疾病中成功应用[1]。宫颈癌是女性较常见的恶性肿瘤，手术根治是早期宫颈癌最有效的治疗方法，由于手术根治切除的范围较大，患者手术损伤和术后并发症较多[2]。为此我们对宫颈癌切除术后患者实施快速康复护理模式，包括术前科学合理准备及宣教、术中保暖及麻醉选择，术后有效镇疼和及早活动、进食等，以尽量减少围手术期的各种不良反应和损伤；在上述有效措施中，围手术期的护理作用较为重要。现将我院妇科应用快速康复外科理念对43例宫颈癌患者手术根治疗进行护理，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月～2016年11月在我院妇科住院符合腹部手术治疗的宫颈癌患者86例，年龄32～65岁，平均（48.1±5.8）岁。病理结果提示：鳞癌53例，腺癌33例。纳入标准年龄≤65岁，无远处器官转移，不伴严重器官功能损害，空腹血糖控制良好，无高血压，心肺及肝、肾功能良好的患者。本研究经我院医学伦理委员会讨论通过，随机平均分为观察组和对照组各43例。将两组宫颈癌手术患者的术前准备、术中处理、术后护理措施，术后恢复情况，术后出现并发症等进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

表1 两组患者术后恢复情况比较（±s）

表1 两组患者术后恢复情况比较（±s）

组别 n 术后下床活动时间（h） 术后进食时间（h） 首次排气时间（h） 住院总费用（万元） 住院天数（d）对照组 43 38.4±9.1 46.7±11.3 44.9±10.6 1.5±0.3 21.3±2.6观察组 43 26.5±5.9 32.4±8.4 31.2±8.1 1±0.3 19.3±1.5 t 4.907 4.542 4.593 6.325 5.959 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者术后并发症的比较[n（%）]

1.2 围手术期护理措施

对照组采用传统围手术期护理措施，观察组采用FTS理念指导下的围手术期护理措施：（1）术前宣教及准备。对照组，术前一天告知患者手术相关知识；术前一天流质饮食，术前晚常规清洁灌肠，术前10小时禁食禁饮，常规留置导尿管，无塞开塞露。观察组，术前两天详细告知患者及家属快速康复的护理措施，让患者清晰了解各个环节；术前一天流质饮食，下午14：00口服有蓖麻油20mL，18：30开始口服甘露醇250mL及大量水2000～3000mL，塞开塞露，进行口服清洁灌肠；常规留置导尿管。（2）术中处理。对照组选择硬外+腰麻的麻醉方法，输液视需要而定，术中维持室温，腹腔放置1条引流管。观察组选择插管全麻醉，主张“适当输液”，术后每日控制静脉补液量2500mL内，术中体温维持在37℃，腹腔放置4条引流管。（3）术后护理。对照组，术后必要时用止痛剂镇痛，早期患者自愿活动，或在护理人员的帮助下被动活动；术后肛门排气后饮水，开始进食流质，逐渐至正常饮食；术后3d拔除腹腔引流管，10～14d拔除导尿管。观察组，术后应用静脉自控止血泵（PCV）镇痛；早期术后6h床上活动（踝泵锻炼，深呼吸），12～24h下床活动，第2天开始每天至少下床活动2h；术后6h开始少量饮水，第2天进食半流质，少食多餐，加量至正常；术后4～5d（腹腔热灌注术后）拔除腹腔引流管，术后10～14d拔除导尿管；术前2h使用开塞露一次，术后第2天塞2只入肛门，刺激肠蠕动。

1.3 观察指标

对两组患者的术后首次排气时间，术后进食时间，下床活动时间，术后并发症发生情况及患者住院天数、住院总费用进行分析比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析，结果中的计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后康复指标比较

与对照组比较，观察组患者术后首次排气时间、术后进食时间、下床活动时间均提前，差异有统计学意义（P＜0.05），术后并发症发生率低，患者住院天数缩短、住院总费用降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组并发症发生5例，占11.6﹪,发生率低于对照组(并发症例数13例，占30.2﹪)，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中观察组的腹腔出血、腹胀等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他并发症两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

患者围手术期的应激来自紧张和焦虑，饥饿，麻醉，手术及疼痛等，另外，术中和术后的处理产生应激反应也影响临床效果。快速康复外科护理是将快速康复外科理念应用到整个临床治疗护理过程，采取有循证医学证据的一系列优化护理措施，减少应激反应及并发症，降低手术和疾病对患者心理和生理的创伤，改善患者预后，促进患者快速康复[3]。主要包括以下措施：加强术前患者健康教育；应用最适宜的麻醉、止痛方法及外科技术，以减少手术治疗应激性反应、疼痛等不适；指导患者术后早进食、早下床活动，加强早期肠内营养、膀胱功能锻炼等术后康复治疗[4]。本组研究对宫颈癌根治术患者的围手术期护理采用快速康复外科理念，发现患者术后首次肛门排气时间、排便时间、术后进食时间、下床活动时间均较对照组提前，术后并发症的发生率等及患者住院天数，住院总费用较对照组减少。

3.1 围术期人性化心理护理

有效的心理护导能减少焦虑、抑郁，缓解疼痛，加快术后康复。研究表明 ，癌症患者约80.7%患有焦虑，68.0%患有抑郁，而且术前的焦虑、抑郁症状明显多于术后[5]。由于宫颈癌手术涉及生殖系统，术前患者及其家属由于担心手术安全及预后，如不能生育、提前绝经、性生活的改变及伴侣态度等，通常会产生恐惧、焦虑及失落感；不良的情绪反应可导致内分泌系统紊乱，而影响手术治疗及术后康复。因此护理人员术前需对患者进行全面综合评估，加强护患之间的沟通和交流，根据患者的个人特点，针对不同层次、心理状态和需求，提供详细的个性化心理指导，及时消除患者不良的心理反应，增强战胜疾病的信心，提高配合治疗和护理的依从性，减少患者因恐惧等所致生理应激反应，在自身条件下使患者获得最适宜的身心状态[6]。本组研究采取患者部分集中团体宣教及个性化指导形式，既可相互分享感受，又加强个性认知，效果良好。

3.2 围手术前准备

宫颈癌患者手术传统观念认为，术前一天开始进食流质，术前10小时禁食，以避免麻醉和术中误吸。但是患者如果过早禁止进食及饮水，会增加患者饥饿感，降低体力，同时也诱发出现低血糖及手术后胰岛素抵抗，术中血压的波动，加重应激反应[7]。快速康复外科理念认为在手术前2小时口服碳水化合物的液体，增加能量，能改善患者的术前感受，可缩短住院时间，减低费用等[8]，因此，本组研究，观察组患者术前6h禁食、2h禁饮水，对暂未明确手术时间给静脉补充葡萄糖液，可有效降低患者的应激反应。宫颈癌手术一般不涉及胃肠道，快速康复外科理念认为术前肠道准备对患者是一种创伤，因此，本项研究，观察组术前无进行严格的机械性肠道准备，改良口服灌肠法，减轻对患者的不良刺激，患者容易接受，也安全有效。

3.3 术中护理

快速康复外科理念要求尽量减少术中应激反应及并发症，目前宫颈癌根治手术大多选择起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷或瑞芬太尼等进行静脉全麻，既保证患者在手术麻醉后能快速苏醒，又有利于术后早期活动；还可以为术后提供良好的止痛效果，同时有效地减少手术后的应激反应。术中保持正常体温是快速康复外科中需要考虑的另一个重要问题。有文献报道，人体体温在围手术期下降1℃～3℃，患者术后切口感染率将会增加2～3倍[9]。术中持续性低温会抑制血小板及白细胞功能，导致凝血机制障碍，加重心血管负担等，也可导致在复温过程中产生不良应激[10]。因此，本组研究观察组术中采取保温措施，提高手术室温度，采用保温床，预加热术中输入的液体、腹腔冲洗液措施，肩膀部使用肩周垫保暖 使患者体温保持在37℃左右，术中及术后出血、术后切口感染等低温所致的不良应激较对照组减低。同时限液体输入量，由心脏负荷所致肺水肿等并发症较对照组减少。

3.4 术后早期活动及进食

快速康复外科理念认为早活动、早进食是术后康复的一个较重要环节。宫颈癌术后患者卧床时间长，不仅影响胃肠蠕动和功能的恢复，而且会诱发下肢静脉血栓形成及增加肺部感染的机率[11-12]。本项研究，观察组指导患者在术后6小时开始早期活动，当天一般在床上先活动，第二天上午在家属协助开始下床逐渐活动，根据自身体力逐步加大活动量，促进及加快胃肠功能的恢复，腹胀的发生率较对照组低。对妇科手术，传统认为围手术期待肛门自行排气后才可以进食，因此在恢复进食前多通过静脉输送大量液体及静脉营养以补充能量，但输入过多的液体会引起肠道黏膜水肿，影响肠道功能的恢复[13]。快速康复外科理念护理主张妇科手术后早期肠内进食，刺激胃肠迷走神经，可降低高分解代谢，促进胃肠蠕动及加快功能的恢复[14-16]。本项观察组要求患者术后6小时开始少量饮水，第二天进食流质，随着食量逐步增加，逐渐减少静脉补充液体、抗生素及营养剂；患者住院时间较对照组缩短，住院总费用降低，腹胀、腹腔出血及感染等并发症减少。

总之，加速康复外科不是单个学科实施完成的，而是以“患者为中心”相关多学科(外科医师、护理及麻醉科)协作的过程。本项研究加速康复外科护理模式在宫颈癌围手术期中的灵活应用，可减少术后并发症的发生率，缩短住院天数，降低医疗费用，且具有安全、经济、有效的特点，提高及改善患者的生活质量，对宫颈癌患者术后恢复具有良好的效果，在基层医院值得推广及应用。