持续质量改进管理模式下静脉-静脉血液滤过透析治疗对凝血及透析滤器使用寿命的影响研究

单体妹

山东省临沂市中心医院血液透析室，山东临沂 276400

随着近年来血液净化技术的不断提高，血液净化被广泛的应用到临床治疗中[1]。CVVH是连续性血液净化技术之一，具有持续性、稳定性，且能够持续清除血液中的代谢废物及有毒物质，改善患者的贫血状况，纠正酸碱代谢紊乱，控制肾性骨病病情，改善患者的预后情况，因此成为最常用的血液净化技术[2]。但在CVVH治疗过程中常会发生凝血情况，造成患者的血液透析不充分及血液丢失，增加了患者的治疗痛苦，并会缩短滤器使用寿命，增加经济成本，同时还是增加护理人员的心理压力，影响护理效果[3]。有研究证实，在CVVH治疗过程中予以有效的管理模式干预，能够有效避免血液高凝情况，确保血液透析的顺利进行，延长滤器使用寿命。CQI是一种全面的、系统的管理模式，能够有效改善患者的预后，并提高生活质量[4]。本研究在CVVH治疗中应用CQI管理，以期寻找到一种理想的管理模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年1月于我院就诊并行CVVH治疗的患者104例作为观察对象。纳入标准：（1）具有 CVVH 治疗指标[5]；（2）均为急慢性肾衰竭；（3）未使用抗凝药物治疗；（4）征得我院医学伦理委员会同意；（5）与患者签署知情同意书。排除标准：（1）肝肾器官功能严重障碍；（2）凝血功能障碍；（3）精神疾病，沟通不畅；（4）资料不全；（5）中途退出治疗。随机均分为观察组（n=52）与对照组（n=52）。观察组男24例，女28例，年龄24～75岁，平均（58.2±11.6）岁，APACHE-Ⅱ评分（16.67±5.51）分；慢性肾衰37例，急性肾衰15例。对照组男22例，女30例，年龄24～75岁，平均（57.8±11.5）岁，APACHE- Ⅱ评分（16.61±5.83）分；慢性肾衰35例，急性肾衰17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 干预方法

两组患者均行CVVH治疗，采用德国贝朗CRRT机、F60S及FreseniunsA V血月透析器、贝朗CRRT配套管路。置换液为基础配方，治疗时间为每天8h/次，置换液流速为1600～23000mL/h，血流速110～160mL/min，超滤率0～100mL/h，根据治疗过程中的具体情况采用2000mL生理盐水冲洗管路。

对照组予以常规管理模式，包括患者治疗过程中的常规心理干预、管道管理、病情管理、生命体征监测管理等。观察组予以CQI管理模式，具体管理措施如下：（1）资料调查与评估：分析以往采用常规管理模式干预的CVVH治疗患者的病例资料，并参考相关文献得出：CVVH治疗过程中发生凝血的主要因素是抗凝剂剂量与血管通路功能不良，应加强管理以防止凝血的发生。（2）管理问题分析：分析CVVH治疗中凝血发生情况发现由于以下问题：早期透析机静脉压过低报警未重视，凝血常发时间护理人员未重视，凝血风险预案操作过程处理不当，管道预充是肝素盐水循环吸附时间段使得灌流器内树脂颗粒不能充分湿化、吸水膨胀，凝血情况发生导致患者丢失血液或透析不充分而影响治疗效果。（3）整改措施：加强血液科医生及护理人员关于血液透析滤过的相关知识在培训，根据实际情况制定凝血风险管理预案流程，规范护理人员的管理措施及流程，并加强对护理工作的监督与管理。将护理人员分成小组管理患者及机器，小组中配备一名技术强、经验丰富的护理人员。强化护理人员的凝血风险管理意识及能力，以减少凝血发生，为患者提供更加安全的管理服务。详细掌握患者的病情、治疗情况、心理状态及并发症等。根据每位患者的的不同病情及特点予以个体化CVVH治疗，并及时向医生反馈患者的肝素用量及凝血分级情况，以便医生调整肝素用量。做好管理预冲，选择适宜肝素盐水循环吸附时间。加强健康教育，详细向患者及其家属介绍CVVH的治疗效果、治疗过程及注意事项，以减轻患者的不良情绪，从而使患者能够积极配合治疗。（4）制定预期目标：根据实际情况确定预期目标为提高管理治疗，减少凝血发生率，延长滤器使用寿命。

1.3 观察指标

（1）凝血判断标准分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，0级：无凝血或仅几条纤维凝血，Ⅰ级：部分纤维凝血或成束纤维凝血，Ⅱ级：一半以上纤维束凝血，Ⅲ级：凝血严重，需更换灌流器、透析器及管路，级别越高凝血越严重[6]。（2）采集两组患者干预前后的早晨空腹静脉血液5mL，在3000r/min的离心机中离心20min，分离血清置于-70℃冰箱中保存。采用高效液相层析法测定血清肌酐含量，采用生化全自动分析仪测定尿素氮，采用自动血凝仪测测定凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）。（3）采用生活质量量表（SF-36）评估两组患者干预前后的生活质量，包括生理健康、心理健康、情绪功能、社会职能、角色职能、认知职能6个维度，各个维度评分100分，总评分与生活质量呈正相关性[7]。

1.4 统计学分析

应用统计学软件SPSS22.0处理数据，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者凝血指标比较

两组干预前的肌酐、尿素氮、PT、APTT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后的肌酐、尿素氮、APTT显著优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后的肌酐、尿素氮、PT、APTT显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者凝血标准及滤器使用寿命比较

观察组凝血程度显著低于对照组（χ2=14.603，P=0.002），观察组透析滤器使用寿命显著长于对照组（t=11.679，P=0.000）。见表 2。

2.3 两组患者生活质量比较

两组干预前的各维度生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后的各维度生活质量评分显著高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后的各维度生活质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者凝血指标及滤器使用寿比较（±s）

表1 两组患者凝血指标及滤器使用寿比较（±s）

注：与干预前比较，*P＜0.05。

组别 n 指标 肌酐（μmol/L） 尿素氮（μmol/L） PT（s） APTT（s）观察组 52 干预前 198.18±29.47 12.43±2.78 17.59±2.17 48.83±2.18对照组 52 干预前 196.41±27.09 12.59±2.64 17.71±2.24 48.47±2.21 t 0.318 0.301 0.277 0.093 P 0.750 0.764 0.782 0.926观察组 干预后 128.28±9.33* 7.32±1.08* 16.11±0.83* 43.61±1.67*对照组 干预后 169.31±10.42* 9.19±1.23* 17.28±1.14 45.27±1.83*t 10.42 8.238 5.983 4.832 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者凝血标准及滤器使用寿命比较

表3 两组患者生活质量比较（±s）

表3 两组患者生活质量比较（±s）

注：与干预前比较，*P＜0.05。

组别 n 生理健康 心理健康 情绪功能 社会职能观察组 52 干预前 47.72±5.24 50.43±5.67 52.57±4.37 57.17±5.32对照组 52 干预前 47.38±5.33 51.09±5.34 52.16±4.34 57.62±5.34 t 0.328 0.611 0.480 0.430 P 0.744 0.542 0.632 0.667观察组 干预后 68.34±7.53* 74.72±7.46* 73.69±6.46* 73.78±7.05*对照组 干预后 55.54±8.86* 67.63±7.18* 66.52±8.41* 65.12±6.83*t 7.938 4.937 4.875 6.068 P 0.000 0.000 0.000 0.000组别 n 角色职能 认知职能 总分观察组 52 干预前 64.18±7.28 58.13±5.39 330.52±12.74对照组 52 干预前 63.89±7.61 58.28±5.62 329.37±12.78 t 0.028 0.138 0.459 P 0.977 0.890 0.647观察组 干预后 86.64±9.71* 71.54±8.49* 492.21±15.11*对照组 干预后 75.86±8.62* 64.15±6.21* 448.29±16.21*t 5.987 5.067 14.291 P 0.000 0.000 0.000

3 讨论

CVVH能够有效消除不同分子量的代谢产物与毒物，并调节水电解质及酸碱平衡，可以减少或者延迟患者的远期并发症发生，患者的生活质量高[8]。但由于我院血液科开展CVVH以来，护理经验不足，管理措施不当，导致CVVH治疗过程中凝血发生率较高，不仅会导致患者的治疗终止，造成失血或者透析不充分，影响治疗效果，还会使患者对CVVH治疗产生担忧、恐惧等不良心理，影响后续治疗[9]。张桂芝等在血液灌流联合血液透析治疗中应用持续质量改进模式管理，有效提高了护理质量，降低了患者的凝血程度[2]。

因此，为提高护理质量降低CVVH治疗过程中的凝血风险，减少凝血发生率，本研究对CVVH治疗患者实施CQI管理。研究结果显示：观察组干预后的凝血指标肌酐、尿素氮、PT、APTT显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组的凝血程度显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与周芳芳等的研究结果相似[10]。结果提示CQI管理能够有效改善CVVH治疗患者的凝血指标，降低凝血等级，干预后患者的凝血等级大多集中在0级和Ⅰ级，凝血风险大大降低[11]。由表2可知，观察组患者的透析滤器使用寿命明显长于对照组，提示经CQI管理能够有效延长透析滤器的使用寿命[12]。由表3可知，观察组干预后的各维度生活质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明CQI管理能够提高患者的生活质量[13]。分析原因可能是因为，CQI管理能够通过再培训强化护理人员的专业技术，加强日常工作的监督管理来规范CVVH操作流程和护理措施，从而提高护理质量。CQI是通过分析护理过程中的实际问题寻找到有效的解决办法[14]。在CVVH治疗中应用CQI管理，通过因果分析确定影响凝血的因素，并确定治疗护理环节中会出现的问题，如护理人员工作不仔细而忽视透析机静脉压报警导致的凝血，从而根据此问题制定凝血风险护理预案，促使护理人员正确处理透析机报警，提高护理质量，降低凝血风险，避免出现透析器凝血，延长透析滤器使用时间，患者的生活质量随之升高[15]。

综上所述，持续质量改进管理模式能够有效减少凝血情况发生，延长透析滤器使用寿命，患者的生活质量更高，值得在临床上推广使用。