通圣方对急性脑卒中闭证神经功能缺损、便秘及hs—CRP的影响

2018-11-10谭静宁为民陈敬毅缪晓路杨康强

中国当代医药 2018年20期

谭静　宁为民　陈敬毅　缪晓路　杨康强

[摘要]目的探討通圣方对急性脑卒中闭证神经功能缺损、便秘及hs-CRP的影响。方法选取2016年3月～2018年3月在广东省中医药大学附属东莞市中医院脑病科或ICU住院的急性脑卒中闭症60例患者，将其随机分为两组，每组30例，在基础治疗基础上，治疗组加通圣方治疗，对照组加安宫牛黄丸治疗，疗程为7 d。观察两组治疗前后的便秘临床症状评分、神经功能缺损评分（NIHSS评分）及hs-CRP的变化情况。结果治疗后3、7 d，两组的便秘临床症状评分均有所下降，治疗组治疗后3、7 d的便秘临床症状评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后7 d的NIHSS评分均低于治疗前，且治疗组治疗后7 d的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组治疗后7 d的血清hs-CRP水平明显下降，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论通圣方能改善急性脑卒中闭症的神经功能缺损情况，推测作用机制可能与其改善患者便秘症状、减轻脑卒中后炎症损伤有关。

[关键词]通圣方；急性脑卒中闭证；神经功能缺损；便秘；高敏C反应蛋白

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）7（b）-0143-04

[Abstract] Objective To investigate the influence of Tongsheng Prescription on neurological function deficits， constipation and hs-CRP for acute cerebral apoplexy with blocking syndrome. Methods All of 60 patients with acute cerebral apoplexy with blocking syndrome hospitalized in Department of Encephalopathy of Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine or ICU from March 2016 to March 2018 were selected and they were randomly divided into the two groups and there were 30 patients in each group. On the basis of basic treatment， the treatment group was treated with Tongsheng Prescription while the control group was treated with Angong Niuhuang Pills. The course of treatment was 7 days. The neurological deficits， clinical symptom score of constipation and the change hs-CRP were observed before and after treatment in both groups. Results After treatment 3， 7 d， clinical symptoms score of constipation in the two groups were decreased， and clinical symptoms score of constipation in the treatment group after treatment 3， 7 d was significantly lower than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment 7 d， NIHSS score in the two groups were lower than those before treatment， and NIHSS score in the treatment group after treatment 7 d was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The serum hs-CRP level of after treatment 7 d in the treatment group was significantly decreased， compared with before treatment in the same group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Tongsheng Decoction can improve the neurological function of deficits acute cerebral apoplexy with blocking syndrome，.It is speculated that the mechanism may be related to improving constipation symptoms and reducing inflammatory injury after cerebral apoplexy.

[Key words] Tongsheng Prescription； Acute cerebral apoplexy with blocking syndrome； Neurological function deficits； Constipation； High-sensitivity C-reactive protein

何炎燊主任是国务院批准的“有突出贡献中医药专家”，享受政府特殊津贴，广东省名老中医，临床诊治脑卒中急重症，善用河间防风通圣散加减。防风通圣散出自《宣明论方》，具有疏风解表，清热泻下之功。何老认为其为通腑泻火之中兼能疏风活血，为表里、气血、三焦通治之剂，加上牛黄之通窍苏神，治疗脑卒中急重症最得心应手[1]。近年来，脑病科传承何老思想，结合临床用药经验，从防风通圣散中精简研制出通圣方，结合西医基础治疗治疗急性脑卒中闭证，取得较好的效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年3月～2018年3月在广东省中医药大学附属东莞市中医院脑病内外科或ICU住院的急性脑卒中闭症60例患者，根据随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组中男19例，女11例；年龄38～79岁，平均65岁。对照组中男20例，女10例；年龄37岁～80岁，平均66岁。两组患者的性别、年龄、病因等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。60例患者均存在不同程度的便秘症状。本研究已经我院医学伦理委员会审核及同意，患者家属均知晓研究情况并签订知情同意书。

1.2诊断标准

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）》[2]或《中国脑出血诊治指南（2014）》[3]为西医诊断标准。中脏腑闭证主症[4]：突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，舌苔厚腻。便秘表现为[5]大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状，如长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7 d内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意。

1.3纳入与排除标准

纳入标准：符合上述诊断标准者；Glasgow昏迷评分<13分；年龄35～80岁；病程在7 d内。排除标准：检查证实合并肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病；精神病患者。

1.4 方法

两组患者均先采用常规西医基础治疗，包括管理血压、血糖、血脂，降低颅内压等。对照组在西医基础治疗基础上，鼻饲或口服安宫牛黄丸（主要药物：牛黄、水牛角、人工麝香、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、珍珠、朱砂、冰片等。广州白云山中一药业有限公司，国药准字Z44020047），1.5 g/次，溶于温开水100 ml中，2次/d。治疗组在西医基础治疗基础上，鼻饲或口服通圣方（主要药物：防风、大黄、厚朴、栀子、赤芍、虎杖等。东莞市中医院中药房煎制），100 ml/次，2次/d。如大便次数每天≥4次，剂量减半。两组均以7 d为1个疗程，共1个疗程。

1.5 观察指标及评价标准

观察两组患者治疗前，治疗后3、7 d时的生命体征、大便临床症状积分、神经功能缺损评分及血清高敏CRP（hs-CRP）。便秘临床症状积分评定标准：按以下5项计分：①排便间隔时间<24 h为0分，24～72 h为2分，>72 h为4分；②排便时间<5 min为0分，5～10 min为2分，>10 min为4分；③排便成形为0分，干结为2分，颗粒为4分；④排便不费力为0分，排便需用力为2分，排便需手抠为4分；⑤便意急为0分，便意微弱为2分，无便意为4分。神经功能缺损评分标准：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评定，得分越高缺损程度越严重。

1.6 统计学方法

所有统计数据均采用SPSS 12.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后便秘临床症状评分的比较

两组治疗前的便秘临床症状评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后3、7 d，两组的便秘临床症状评分均有所下降，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组治疗后3、7 d的便秘临床症状评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组治疗前后NIHSS評分的比较

治疗前，两组的NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后7 d的NIHSS评分均低于治疗前，且治疗组治疗后7 d的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3治疗组治疗前后血清hs-CRP水平的比较

治疗组治疗后7 d的血清hs-CRP水平[（5.34±3.16）mg/L]明显下降，与同组治疗前[（8.59±4.36）mg/L]比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

祖国医学防治脑卒中历史源远流长，对脑卒中的病因病机论述甚多。何炎燊主任总结前人经验，结合多年临床实践，首次提出脑卒中急性期“三焦壅盛”的基本病机，并确立“宣通三焦”治法。

“三焦”一词始见于《黄帝内经》。三焦是有形的六腑之一，是一个全身遍布的组织，指一切具有输布原气、进行水液代谢功能的结构。三焦在机体代谢中起重要作用，上焦宣发输布，主气之布散全身，中焦之受纳腐熟，将机体内的水升腾为气，下焦泌别清浊，再将气化为水，从而形成一个周密的通路系统，内外相通，上下相贯，使机体内气机畅达，津液流通，一系列生命活动的气化运动得以在此完成。脏腑之间以三焦而密切相连。三焦的形态结构就是其完成气化功能的基础。“脑神”以脑髓为基础，三焦气化是脑髓的根源；三焦气化失司则脑髓不充，这是脑神病变的基础。三焦气化失司所致的五脏功能失常，也必然影响大脑的功能，而出现神志、肢体功能、语言的改变。

凡脑卒中者，多因脏腑功能失调、气血逆乱，风、火、痰、瘀等病理产物形成并相互影响，相互作用，壅塞三焦。三焦气化失司，脑神失养，则出现神昏、痴呆等表现。邪闭上焦，即表现为发热、咳嗽、言语不清、吞咽困难；邪闭中焦，即出现纳差，恶心呕吐，大便秘结；邪闭下焦，可合并小便或不利、或失禁，双下肢痿痹无力等。三焦病变多因气机不畅所致，故“宣通三焦”实为治疗的根本大法。正如《华氏中藏经》云：“三焦通则内外左右上下皆通也。”何老提出“三焦壅盛”为脑卒中急性期的基本病机，并确立“宣通三焦”的治法。通过三焦将机体各脏腑由上及中而下以纵轴的方向联系起来，形成有机的整体，充分体现了中医学整体观念的特色。

安宫牛黄丸出自清代吴鞠通《温病条辨》，是一首開窍名方，具有清热解毒、豁痰开窍之功效，临床被广泛应用于抢救急性脑卒中闭症患者，并经多项研究证实有一定疗效。然安宫牛黄丸虽清热泻火之力极强，但宣泄通腑作用不足，一些脑卒中阳闭患者，尤其是伴有明显三焦壅盛、阳明腑实证表现者，起病急，证候变化多端，病势发展迅速，如不能及时有效地通腑降浊，则易生变证、坏证，导致神昏、窍闭、厥脱等难治重证。

古今亦有不少医家运用通下法治疗脑卒中，主要包括通下化痰、通下活血、通下泄热、滋阴通下、通下活血利水等，但均相对单一。基于此，寻找一种既能清热解毒、豁痰开窍，又能宣浊泄热通腑的方剂具有重要的临床价值。通圣方是根据“宣通三焦”治法精选药物而成。主要药物组成：防风、大黄、厚朴、栀子、赤芍、虎杖等。方中以防风、大黄、栀子三者共为君药。防风辛散，祛风散表解痉。正如《本草正义》云：“防风，通治一切风邪，故《本经》以‘主大风三字为提纲。头痛恶风，及风邪而目盲无所见，其外感风邪之盛可知，风行周身，而骨节之为痛痹，亦风邪之深且重者，而防风皆治之，诚风药中之首屈一指者矣。”防风使在表之风，由汗而泄，应用与本方中取其疏转上焦气机，提壶揭盖之意。药理研究[6]证实其具有抗凝血、活血化瘀、抑制血栓形成作用。大黄安和五脏、推陈出新、通行腑气，使肠胃之邪，得之由后而泄，从而通畅中焦。现代药理实验[7]证明大黄有泻下、抗菌、抗炎、利尿、抗凝血、促智、抗衰老、清除氧自由基、免疫调节等多种作用，还能改善血液循环，促进肠道排泄毒性产物，降低颅内压，减轻脑水肿。栀子为水道药，邪之在决渎者，得之由溺而泄，使下焦通畅。现代研究[8-9]发现，其主要成分栀子苷通过改善氧化损伤和降低兴奋性氨基酸毒性作用可抑制大鼠神经元凋亡。佐以虎杖、赤芍、厚朴通腑、活血、行气。其中虎杖既协同栀子利小便、畅下焦，又伍赤芍活血通经，再与厚朴行气通腑。现代药理实验[10]发现，虎杖的主要有效成分之一——白藜芦醇，具有抗菌、抗炎、抗血栓及抗氧化等活性。莫恭晓等[11]发现，虎杖能显著降低急性血瘀模型大鼠的三酰甘油。诸药配伍，共奏宣通三焦、疏通气血、化痰开窍、通腑泄浊之效，从而使三焦通畅，重新焕发通调气机、化生元气的功能，从而使脑髓得充，神志症状改善。

便秘是脑卒中的最常见并发症之一，发病率高，严重影响患者生活质量，还可诱发紧张、抑郁等精神问题。便秘致肠道内的大量毒素被吸收入血，可毒害中枢神经系统，不利于神经功能的恢复[12]。脑卒中后便秘患者因用力排便可致颅内压增高，加重脑损伤，诱发再卒中、心肌缺血、心肌梗死甚至猝死等[13]。因此尽早干预脑卒中后便秘是非常必要而且有意义的。

C-反应蛋白（CRP）是一种急性时相蛋白，在健康人血清中浓度很低，在炎症和组织损伤后，其浓度显著增高。hs-CRP是应用较敏感的方法（如酶联免疫吸附试验、免疫放射分析法等）测定血清或体液中较低浓度的CRP。屈静等[14]的研究观发现，hs-CRP与卒中后神经功能缺损程度成正相关。有研究[15]显示，急性脑梗死患者血清hs-CRP水平和血浆纤维蛋白原水平显著升高，且与患者病灶大小成正相关。CRP可以作为评价脑卒中后炎症反应的重要指标。

本研究结果显示，治疗后，患者的NIHSS评分明显改善，提示通圣方治疗急性脑卒中闭症的效果确切；本研究结果还显示，治疗后，治疗组患者便秘症状的改善及血清hs-CRP下降情况优于对照组，推测通圣方治疗急性脑卒中闭症的机制可能与改善患者大便状况、减轻脑卒中后炎症损伤、改善脑循环，使炎性病理组织快速恢复有关。本研究基本达到了预期的目的，但也存在样本量小、观察性偏倚等问题，有待进一步深入探讨。

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