螺旋CT及经食管超声心动图诊断疑似主动脉夹层价值的Meta分析

段东峰,鲁建国

(空军军医大学附属唐都医院普外一科,西安 710000;*通讯作者,E-mail:Doctor166@126.com)

主动脉夹层(AD)指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态[1]。年发病率为5-10/100 000,65%-70%在急性期死于心脏压塞、心律失常等[2],及时的识别、合理的干预总体可以降低48%的死亡率[3],故早期诊断和治疗非常重要。

20世纪60年代,动脉造影用于疑似主动脉夹层人群,该检查虽然准确率高,但因为耗时比较长,花费昂贵,造影剂存在一定的肾毒性,加之超高的电离辐射,且操作为侵入性等缺陷。越来越多的专家探索无创性检查诊断主动脉夹层的可靠性[4]。比如不断发展的经食管超声心动图(TEE)、多排螺旋CT、核磁共振等检查,应用越来越普遍,无论是硬件技术,还是关于主动脉夹层的科学研究都逐渐成熟。但各种检查均有优点、缺点,以及具体的检查应用于哪种人群尚需不断的探索。本篇研究系统分析及对比螺旋CT、TEE诊断主动脉夹层各种诊断指标。

1 资料与方法

1.1 检索方法

以“主动脉夹层”、“经食管超声心动图”、“CT”为关键词,检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普期刊全文数据库(CQVIP)、万方等中文数据库;以“aortic dissection”、“TEE”“Transesophageal echocardiography”、“Computed tomography”、“CT”检索PubMed、OVID数据库、Google Scholar、荷兰医学文摘(EMBASE)、Cochrane循征数据库等英文数据库。并根据检索关系不同选择相应的逻辑运算符,如组间用“AND”,如“主动脉夹层”、“经食管超声心动图”之间用“AND”连接;组内用“OR”,如“CT”、“computed tomography”之间用“OR”连接。

1.2 纳入标准

①金标准明确的前瞻性研究;②研究至少包括TEE或者CT;③能通过直接或间接方式得到真阳性率、真阴性率、假阳性率、假阴性率数据。

1.3 排除标准

①排除病例报道、综述、社论;②排除重复性研究;③排除主要信息、数据缺失的研究;④排除回顾性研究。

1.4 文献质量评估

以QUADAS-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies)[5]对纳入文献行质量评价。

1.5 统计学分析

计算纳入研究的合并灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比(diagnostic odds ratio,DOR)及95%可信区间并进行合并受试者工作特征曲线(summary receive operating characteristic curve,SROC)分析,估计SROC曲线下面积(area under the curve,AUC)。计算Spearman相关系数检测有无阈值效应引起的异质性,利用Cochran-Q统计量与I2值进行异质性检验评估异质性大小,若研究间具有统计学同质性(P>0.1或I2<50%),则采用固定效应模型进行Meta分析;若研究间存在异质性(P≤0.1或I2>50%),则采用随机效应模型合并。

2 结果

2.1 文献筛选流程和结果

文献筛选流程和结果见图1。最终15篇研究入选。其中使用螺旋CT作为前瞻性诊断的5篇,总样本量536例;以TEE作为前瞻性诊断的10篇,总样本量704例。表1是对入选研究的大致列举,其中检出率表示诊断试验中检查阳性的人数比参加试验总人数;检查表示试验中拟用的仪器,金标准是指试验中对象确认的检查手段。

图1 文献筛选流程和结果Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 入选文献质量评估

以QUADAS-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies)标准,通过Review Manager软件评价,结果如下,总体来看入选的文献质量都很高(见图2)。

2.3 试验分析结果

2.3.1 SROC曲线分析 以Meta-DiSc软件分别绘制CT、TEE的SROC平面图,结果见图3、4;图中临界值均靠近左上角(0,1)处,即CT以及TEE诊断主动脉夹层敏感度和特异度均较高,且图像不呈“肩臂状”,提示不存在阈值效应。进一步计算Spearman相关系数:rCT=0.285(P>0.05),rTEE=0.269(P>0.05)也提示不存在阈值效应,即入选研究可以直接合并。

2.3.2 各诊断试验评价指标Meta分析 通过Meta-Disc软件分别分析CT、TEE诊断主动脉夹层的灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比。从表2可以看出,CT诊断主动脉夹层的阳性似然比稍高于TEE,说明疑似主动脉夹层的人群,诊断为阳性结果人群中,CT检查人群中主动脉夹层人群概率与非主动脉夹层人群概率值高于TEE;CT和TEE的阴性似然比相同,即疑似主动脉夹层的人群,诊断为阴性结果人群中,主动脉夹层人群概率与非主动脉夹层人群概率值比是相同的。

2.3.3 CT及TEE诊断AD合并后的诊断比值比Cochran-Q检验结果 CT诊断主动脉夹层合并后的DOR为392.92(66.31,2 328.34),I2=11.76,P=0.019 3(见图5);TEE诊断主动脉夹层合并后的DOR为324.06(97.42,1 077.97),I2=23.00,P=0.010 7(见图6)。即总体来看,在诊断主动脉夹层方面,螺旋CT稍优于TEE。

表1 纳入研究的基本特征 (例)Table 1 The basic characteristics of included studies (cases)

图2 Cochrane偏倚风险总结图Figure 2 Bias risk of Cochrane

图3 CT诊断急性主动脉夹层的SROC分析图Figure 3 SROC analysis of CT in diagnosis of AD

图4 TEE诊断急性主动脉夹层的SROC分析Figure 4 SROC analysis of TEE in diagnosis of AD

表2 Meta分析的诊断参数结果Table 2 Results of Meta-analysis

图5 CT诊断急性主动脉夹层的诊断比值比分析Figure 5 DOR analysis of CT in diagnosis of AD

图6 TEE诊断AD的诊断比值比分析Figure 6 DOR analysis of TEE in diagnosis of AD

3 讨论

主动脉及夹层多以剧烈刀割样、撕裂样胸背痛为初发症状,漏诊率、误诊率、致死率都很高,病情发展变化快,早期诊断并治疗极为重要[20]。本研究系统评价经食管超声心动图、多排螺旋CT诊断主动脉夹层。可以发现,二者均具有较高的敏感度和特异度。

诊断疑似主动脉夹层的人群,CT也许应用的最广泛,传统CT的敏感度为83%-94%,但随着多排螺旋CT以及三维重建技术的不断发展,极大缩短了扫描时间,增加了诊断AD的敏感性和特异性,尤其是对于升主动脉、降主动脉的附近、远端及其分支处发生的夹层有很大的优势,且伪影和干扰比较少[21];这篇研究分析显示CT诊断AD的敏感性和特异性分别为98%和91%。而对于AD概率低的人群需要排除诊断,CT稍微优于TEE。CT需要注射造影剂加之某种程度的电离在一定程度上限制了其使用。

AD的并发症随时间的延长而进展,在病情紧急及患者血流动力学改变的情况下,TEE比CT更有优势;对于因瓣膜疾病及冠状动脉病变导致的主动脉夹层,TEE可以更精确的识别;TEE的检查易受气管及其左主干的影响而产生盲区,且对于降主动脉附近、远端及其分支的动脉夹层的诊断不如CT等检查[22];TEE检查的假阳性率及假阴性率更高一点,结果的精确更依赖于专业人员的技术水平。

总体来看,TEE和CT对于主动脉夹层的诊断均具有可靠的价值,且二者相互补充,在临床上发挥重要的作用。就本篇研究而言,可能存在以下局限:①因既往临床研究规模、数量的限制,可分析的信息、数据有限,如多排螺旋CT不同的设备,厂家和操作,金标准的设定,无法做到完全的统一,可能256排螺旋CT敏感度和特异度极高,64排的螺旋CT相对低一些,受限于可供研究的数量,笼统的合并分析;②可供亚组分析的数据太少,如不同仪器在不同分型和不同类型的动脉夹层的诊断价值评估,不同仪器对于并发症的预测价值等。期望有更完善的临床随机对照试验带来新的证据。