实时超声弹性成像技术对原位肝移植患者术后缺血型胆道病变临床评估价值分析*

丁蕾，张振，刘福全

本研究采用实时超声弹性成像技术对原位肝移植患者术后缺血型胆道病变进行了临床评估，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2013年1月～2017年1月在我院接受肝移植治疗的患者52例，纳入顺利完成原位肝移植术、临床、超声和随访资料完整的患者。本研究得到医院医学伦理委员会批准。排除术后6个月内死亡、超声检查发现脂肪肝、弥漫性肝内胆管扩张、肝内占位性病变、门静脉或肝静脉狭窄或栓子形成者。

1.2 超声检查 使用美国GE Logiq 9或Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～5 MHz，配有腹部凸阵探头。测定门静脉最大截面直径（portal vein diameter，PVD）、肝动脉阻力指数（hepatic artery resistance index，HARI）、门静脉流速（portal vein velocity，PVV）、肝动脉搏动指数（hepatic artery pulsatility index，HAPI）、肝动脉收缩期峰值流速（hepatic artery peak systolic velocity，HAV）等指标。使用Siemens Acuson S2000型超声仪行实时超声弹性成像检查，配有凸阵探头，探头频率为2.5～7.5 MHz。在测定弹性成像时，嘱患者于自由吸气末屏气5 s后进行检测，进入弹性成像模式，测量剪切波速度值（shear wave velocity，SWV），测量位置为距体表4 cm和5 cm，分别记为SWVD4和SWVD5，检查时间为10 min，测定三次，取平均值。

1.3 其他检查 常规进行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）检查和T管胆道造影。缺血型胆道病变的诊断包括采用ERCP检查发现胆管狭窄，狭窄处不位于吻合口；采用PTCD检查发现胆管狭窄，狭窄处不位于吻合口；再次手术时，在术中发现胆管狭窄，狭窄处不位于吻合口；对留置T管者，经T管行胆道造影，发现胆管狭窄，狭窄处不位于吻合口。

1.4 统计方法 应用SPSS 21.00统计学软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用独立样本的t检验，计数资料以%表示，采用卡方检验或Fisher精确概率计算，以α=0.05为检验水准，即P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 缺血型胆道病变发生情况 术后6个月复查，在52例患者中发生缺血型胆道病变10例（19.2%）。与未发生缺血型胆道病变的42例（对照组）患者移植原因、移植后复查时间、移植年龄等比较，无统计学差异（P＞0.05，表 1）。

表1 两组一般资料（n,±s）比较

表1 两组一般资料（n,±s）比较

*A：失代偿期肝硬化；B：肝癌；C：肝衰竭

例数 年龄（岁） 性别（男/女） 病因（A/B/C）* 复查时间（m） 体质指数（kg/m2）胆道病变 10 50.6±4.1 6/4 4/4/2 5.0±0.7 22.1±2.5对照组 42 50.1±3.9 22/20 18/18/6 5.2±0.5 22.0±3.1 t或x2 0.285 0.155 0.209 0.196 0.164 P 0.672 0.781 0.689 0.753 0.778

2.2 两组血生化指标比较 两组血清AST水平差异无统计学意义（P＞0.05），但胆道病变患者血清胆道病变指标ALP和GGT水平均显著高于对照组（P＜0.05，表 2）。

表2 两组血生化指标（U/L，±s）比较

表2 两组血生化指标（U/L，±s）比较

例数 AST ALP GGT胆道病变 10 26.8±4.2 159.3±14.5 98.3±12.0对照组 42 24.87±5.0 89.1±13.8 23.8±9.1 t 0.563 8.104 12.853 P 0.233 0.000 0.000

2.3 超声检查表现 胆道病变患者超声检查主要表现为与门静脉左右支伴行的肝内胆管呈管状等回声，管壁回声稍增强，胆管腔内见细小点状回声，管壁回声欠清晰，近段肝内胆管稍扩张，胆汁透声差。彩色多普勒血流成像检查显示胆管低回声旁门静脉血流信号明显变细，边界模糊，低回声区内未见血流信号（图1～图3）。

图1 腹部超声表现 常规超声检查显示移植肝左叶门静脉及伴行胆管正常声像图

图2 腹部超声表现 常规超声显示移植肝吻合口狭窄，致胆管扩张，腔内絮状低回声胆泥声像图

图3 腹部超声表现 彩色多普勒超声检查显示移植肝右前支胆管扩张，腔内低回声胆泥及伴行血管声像图

2.4 两组实时超声弹性成像检查指标比较 胆道病变患者SWV水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 3、图 4）。

表3 两组实时超声弹性成像指标（m/s，±s）比较

表3 两组实时超声弹性成像指标（m/s，±s）比较

例数 SMV 4 SMV 5胆道病变 10 1.5±0.4 1.6±0.5对照组 42 1.1±.3 1.1±0.3 t 4.752 5.722 P 0.008 0.003

图4 胆道病变患者腹部实时超声弹性成像检查表现

2.5 两组血流动力学指标比较 两组患者PVV、HAV、HARI、HAPI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但胆道病变患者PVD显著高于对照组（P＜0.05，表4）。

表4 两组血流动力学指标（±s）比较

表4 两组血流动力学指标（±s）比较

例数 HARI HAPI HAV（cm/s） PVD（cm/s） PVV（cm/s）胆道病变 10 0.6±0.1 1.2±0.4 45.3±7.4 1.1±0.2 24.3±2.5对照组 42 0.6±0.2 1.4±.57 50.1±8.1 0.8±0.3 30.1±3.5 t 1.702 1.803 0.542 4.922 1.056 P 0.142 0.109 0.322 0.015 0.198

3 讨论

缺血型胆道病变的原因错综复杂，可能的相关因素包括冷缺血时间、二次热缺血时间、巨细胞病毒感染、原发疾病、热缺血[间、肝动脉血栓或狭窄、ABO血型不匹配和排斥反应等[1-4]。有研究报道原位肝移植术后缺血型胆道病变与肝动脉栓塞相关[5-8]。

胆道造影被认为是诊断缺血型胆道病变的金标准，但可能对本已虚弱的患者有一定的创伤，可引起出血、穿孔、胆系感染、胰腺炎等并发症[9-11]。超声在临床上被广泛应用[12,13]。胆道病变患者超声检查主要表现为与门静脉左右支伴行的肝内胆管呈管状等回声，彩色多普勒血流成像显示胆管低回声旁门静脉血流信号明显变细。胆道病变患者PVD显著高于对照组。从机制上分析，常规超声主要用于评估肝实质回声的异常情况，以了解供肝大小、有无脂肪变性和肿瘤等，而彩色多普勒血流成像能显示门静脉、肝动脉、肝静脉通畅与否及血流动力学状态[14,15]。胰腺部胆管的血液供应来自于伴行的十二指肠后动脉，主要分布在胆管周围，特别是该动脉发出的许多小分支形成血管丛，可使得胆管的静脉血经血管丛回流至门静脉[16]。缺血型胆道病变可导致胆管粘膜损害，胆汁渗漏，与胶原纤维接触引起炎性反应及纤维化，使胶原组织暴露，容易在超声检查时得到体现。因此，超声在移植肝术后缺血型胆道病变的诊断方面有着其他检查方法难以替代的作用[17，18]。

胆道动脉供血对保持胆道的通畅和完整意义重大，肝动脉血栓形成是肝移植最常见的并发症，早期可致胆管壁缺血坏死而发生胆漏，后期可诱发缺血型胆道病变[19,20]。在肝移植术中，手术对胆管血供也有一定的损伤，并且供肝植入后与周围小动脉的小吻合支是中断的，对缺血的耐受性下降，也容易导致缺血型胆道病变的发生。虽然超声检查可显示移植肝胆道有无结石、胆道脓肿、扩张、胆泥等，彩色多普勒超声可显示移植肝血管的血流动力学状况，但是也都存在一定的缺陷[21,22]。有研究表明缺血型胆道病变为胆管周围血管丛微循环的栓塞或微循环紊乱，不会引起肝脏整体血流的明显改变，故有时缺血型胆道病变时肝脏整体血流动力学无明显变化。缺血型胆道病变引起的肝组织学改变也有可能采用超声弹性成像进行评估。本研究表明缺血型胆道病变患者肝脏弹性值显著高于非缺血型胆道病变患者，说明实时超声弹性成像技术可用于肝移植术后缺血型胆道病变的辅助诊断。为了预防缺血型胆道病变的发生，在肝移植过程中，可不行胆管游离和修整，积极保存供体侧胆管周围血管丛，也需要保留其周围的组织。需要尽量将胆管吻合口靠近供体侧，减少对胆管周围软组织的剥离，避免对供应血管丛的损伤。