肝硬化并发门静脉血栓危险因素的Logistic回归分析

邱 婷，金 燕，吕颐菲，王 雪，阎春英

门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）是指门静脉以及各分支静脉血栓形成，肝硬化患者常并发PVT[1]。临床发现，PVT是影响肝硬化患者预后的重要因素之一。探讨肝硬化并发PVT发生的危险因素，对于改善肝硬化患者的预后具有重要的临床意义[2]。本研究参考以往文献报道涉及的临床指标，分析了肝硬化患者并发PVT的危险因素，期望能为其防治提供一定的临床数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年3月～2016年12月在陕西省人民医院就诊的肝硬化患者444例，其中并发PVT患者44例。肝硬化以及PVT的诊断符合《肝硬化患者门静脉血栓形成的发病机制及诊断进展》[3]。纳入标准：年龄≤70周岁、未合并其他严重慢性疾病、临床资料完整。排除标准:（1）布-加综合征患者；（2）原发性肝脏恶性肿瘤或转移瘤患者；（3）肝移植受者；（4）应用抗凝及抗血小板聚集治疗的患者；（5）影像学检查高度怀疑为门静脉癌栓的患者。

1.2 资料收集 应用陕西省人民医院病案室病例管理系统查找符合纳入标准的患者资料，收集资料包括：（1）一般资料，包括年龄、性别、民族、肝硬化病因、吸烟史、高血压病病史；（2）实验室指标，包括D-二聚体、血常规、总胆红素、活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间（PT）、肌酐、纤维蛋白原和Child-Pugh评分；（3）影像学指标，包括门静脉内径、门静脉血流流速、脾脏长径、脾脏厚径。

1.3 统计方法 应用SPSS16.0版软件分析，计数资料采用卡方检验，计量资料以±s表示，采用t检验和单因素分析，多因素分析采用非条件多因素Logistic回归分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化患者门静脉血栓与癌栓的鉴别 在超声造影时，肝硬化患者门静脉血栓不增强，静脉血流呈部分充盈状态；在超声造影动脉相门静脉癌栓呈现出整体均匀性增强，门脉相尤其是晚期门脉相和延迟相栓子呈充盈缺损（图1～5）。

2.2 单因素分析 存在门静脉血栓与无门静脉血栓患者在年龄、性别、肝硬化病因、总胆红素、肌酐、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、白细胞和血小板计数、纤维蛋白原、吸烟史、高血压病病史等方面无统计学差异（均P＞0.05），而两组在血D-二聚体、FDP、ALB、门静脉内径、门静脉血流流速、脾脏厚径、脾脏长径、Child-Pugh评分和有无糖尿病等方面差异均具有统计学意义（均P＜0.05，表 1）。

图1 腹部超声表现 门静脉血栓患者（男，64岁）肝脏超声检查显示门静脉内附壁血栓，管腔部分被填充左：血栓表现为多个光团；右：门静脉血流呈现部分充盈缺损

图2 腹部超声表现 门静脉癌栓患者（男，63岁）肝脏超声检查显示癌栓已经完全填充门静脉管腔

图3 腹部超声表现 门静脉癌栓患者（男，59岁）肝脏超声造影显示动脉相呈整体均匀性增强

图4 和图5腹部超声表现 门静脉癌栓患者肝脏超声造影显示门脉相（图4）和延迟相（图5）门静脉栓子呈充盈缺损状态

2.3 多因素Logistic回归分析 将单因素分析中具有统计学意义的指标代入非条件多因素Logistic回归模型分析，结果显示门静脉内径（OR=1.258，95%CI 1.035～1.616，P=0.009）、D- 二聚体（OR=3.915，95%CI 2.243～5.796，P=0.000）和糖尿病（OR=4.189，95%CI 2.067～6.231，P=0.000）是肝硬化并发PVT形成的独立发病因素（表2）。

3 讨论

本研究针对肝硬化并发PVT的危险因素进行分析，结果显示D-二聚体、ALB、门静脉内径、纤维蛋白原降解产物、脾脏厚径、脾脏长径、Child-Pugh评分、糖尿病等与肝硬化并发PVT的发生有关，其中D-二聚体升高、门静脉内径增宽、并发糖尿病是肝硬化并发PVT发生的独立危险因素。

血浆D-二聚体来源于纤溶酶水解交联纤维蛋白凝块后的降解产物，对判断纤维蛋白溶解过程具有高度的特异性、敏感性和准确性，D-二聚体升高是反应机体纤溶系统功能亢进以及高凝状态的重要分子标志物之一[4-6]。D-二聚体是机体纤溶系统中的主要因子，对于纤溶系统的疾病（例如DIC、PE、各类血栓）及其相关疾病的诊断、治疗以及监测具有重要的临床意义[7]。肝硬化患者机体内的凝血代偿机制启动以努力维持机体原有的促凝-抗凝平衡[8]。在肝硬化患者，不同个体的凝血代偿能力不同。在机体凝血功能受损的情况下，一部分患者的

凝血代偿机制能使机体恢复原有的促凝-抗凝平衡，一部分患者凝血代偿能力不足，还有一部分患者会出现凝血代偿过度的状态，导致纤溶系统功能亢进，患者出现高凝状态，从而大大提高了血栓的发生率[9]。大量研究表明，肝硬化患者既有机体处于高凝状态，也有机体处于低凝状态，同时也有部分患者机体处于促凝-抗凝平衡状态[10]。本研究认为，肝硬化患者既不是处在单纯的高凝状态，也不是处在单纯的低凝状态，而是处在一种动态的失衡状态。而血浆D-二聚体能充分反映出机体的凝血状态，进而反映出肝硬化患者血栓发生的可能性，即血浆D-二聚体浓度越高，肝硬化并发PVT的发生率越高[11]。在本研究中肝硬化并发PVT患者血浆D-二聚体浓度明显升高，与近年来国内外大多数研究的结果具有高度的一致性[12]。

表1 两组相关临床资料（%，±s）比较

表1 两组相关临床资料（%，±s）比较

PVT（n=44） 无 PVT（n=400） x2/t值 P值性别 男 23（52.3） 206（51.5） x2值=2.176 0.162女21（47.7） 194（48.5）年龄（岁） 58.04±10.35 57.34±10.87 t值=0.718 0.107吸烟史 14（31.8） 124（31.0） x2值=2.464 0.139高血压 16（36.4） 156（39.0） x2值=2.371 0.148糖尿病 16（35.5） 27（6.8） x2值=6.341 0.019 Child-Pugh 评分 7.65±2.01 6.90±1.85 t值 =1.665 0.031病因乙型肝炎 15（34.1） 156（39.0）丙型肝炎 10（22.7） 98（24.5）酒精中毒 5（11.4） 49（12.3） x2值=2.587 0.122 AIH 10（22.7） 99（24.8）其他 4（9.1） 48（12.0）ALB（g/L） 27.79±5.21 32.92±8.03 t值 =1.156 0.040 FDP（μg/ml） 17.32±18.65 8.75±6.71 t值 =1.531 0.033 D- 二聚体（mg/ml） 1.93±1.52 0.58±0.63 t值 =2.041 0.027白细胞（×109/L） 3.37±1.34 3.67±1.65 t值 =0.675 0.153血小板（×109/L） 93.56±21.67 97.40±22.71 t值 =0.646 0.159总胆红素（μmol/L） 35.90±18.81 42.75±25.65 t值 =0.548 0.179肌酐（μmol/L） 112.30±38.90 105.20±37.13 t值 =0.446 0.187凝血酶原时间（s） 1.30±0.37 1.17±0.39 t值 =0.774 0.081活化部分凝血活酶时间（s） 12.30±2.20 13.40±2.90 t值=0.728 0.086纤维蛋白原（g/L） 2.79±0.30 2.94±0.32 t值 =0.709 0.110脾脏长径（mm） 15.51±3.31 13.76±2.72 t值 =1.478 0.034脾脏厚径（mm） 5.21±0.85 4.66±0.85 t值 =1.305 0.036门静脉内径（mm） 12.51±2.69 11.16±1.78 t值=2.372 0.025门静脉血流流速（cm/s） 10.30±1.80 13.10±2.00 t值=1.232 0.037

表2 肝硬化并发PVT的非条件多因素Logistic回归分析

肝硬化患者肝脏内结构产生改变，门静脉对肝脏呈递的血流速度变慢。有研究表明，当门静脉内血液流速＜16.5 cm/s时，门静脉内形成血栓的风险大幅增加[13]。PV内径增宽一是由于门静脉管壁受损，张力下降，生理结构发生改变；二是由于PV内径增宽能有效缓解肝硬化肝脏结构改变造成的血流呈递速度变慢带来的门静脉压力增加[14]。PV内径越宽，门静脉内血流速度越慢，越易在门静脉中形成涡流，血液中的成分越易下沉并凝集。若此时肝硬化患者处于高凝状态，那么并发形成PVT的风险也会大大增加[15]。PV内径与门静脉压力相关，脾脏大小同样与门静脉压力有关，即脾脏越大，越易形成门静脉血栓[16]。本研究也发现脾脏长径和脾脏厚径均是肝硬化并发PVT发生的危险因素，与Wu S[17]的研究结果相一致。但是，本研究经过Logistic多因素回归分析发现脾脏长径和脾脏厚径并不是PVT发生的独立危险因素。

本研究发现的另一个独立危险因素是糖尿病。血糖高浓度状态会产生多种被糖化的蛋白，正常蛋白减少，促使细胞组织因子mRNA转录增加，这种高表达状态致使门静脉血液有形物质增多、凝固性增加，与此同时肝硬化患者若处于机体高凝状态，PVT发生概率也会大幅提高[18]。糖尿病患者纤溶系统功能处于一种相对抑制状态。这些因素都为肝硬化并发PVT的形成创造了有利条件。