慢性嗜酸细胞性肺炎一例

田佰柱

1 病例资料

患者，女，于2017年11月体检，胸透示右肺中野斑块状高密度影，询问病史，既往体健，偶有阵发性咳嗽、咳痰，为少量白色黏痰，且不易咳出，无痰中带血，无发热、盗汗、胸闷、憋喘。建议CT进一步检查。CT平扫示右肺中叶内可见混杂密度影，病灶大小约为3.0 cm×2.5 cm×2.6 cm，相应支气管显示不清，部分边界较清，远端边缘模糊，水平裂略向病变移位，其余肺野内未见明显异常密度灶。肺门结构清晰，气管及支气管通畅，纵隔无移位，气管分叉前间隙可见肿大的淋巴结，短径约为1.0 cm。CT结论：①右肺中叶病变，建议结合临床及增强扫描。②纵隔淋巴结增大(图1)。CT增强扫描病灶呈不均匀强化。增强扫描结论：①右肺中叶病变，肿瘤可能性大，感染性病变不除外，建议结合临床抗炎治疗后复查或穿刺活检。②纵隔淋巴结增大(图2～3)。彩超探查腹膜后、腹腔、双腋窝、双侧腹股沟、双侧颈部及双侧锁骨上未见异常增大淋巴结回声。全身骨显像未见明确肿瘤骨骼转移征象。颅脑MRI增强扫描未见异常强化，建议结合临床、定期复查。以肺占位收治入院。一般抗炎治疗(具体不详)效果不佳，随转入胸外科，在全麻下行胸腔镜下右肺中叶切除术。术后病理示“右中叶”肺慢性嗜酸细胞性肺炎并阻塞性细支气管肺炎。肺支气管壁周围及肺泡内大量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及组织细胞聚集，部分细支气管内黏液淤积，上皮细胞及平滑肌增生，部分肺泡萎陷，部分肺泡腔内见肉芽组织栓形成。局部区域血管呈瘤样增生，未见血管坏死。肺切缘及支气管切缘均未见特殊病理改变。送检淋巴结1枚、送检“隆突下”淋巴结6枚、“上纵隔”淋巴结4枚均呈反应性增生。肺占位性质明确为肺炎(图4)。

图1 CT平扫

图2 CT增强

图3 增强纵隔窗

图4 病理

2 讨论

慢性嗜酸细胞性肺炎可能是一种原因不明的自身免疫性疾病，国内报道较少见，临床误诊率较高。临床表现可有发热、咳嗽、咳痰，体质量下降。典型的X线表现有较高的诊断价值，表现不呈肺叶或段分布的渗出阴影，主要分布在两肺外侧和上中肺野，亦称为“肺水肿反转征”，即在正常的肺门区外出现广泛的实变影。CT表现为近胸膜分布的致密均匀的实变影，可见纵隔淋巴结肿大[1]179-180。肺活检可见肺泡及间质嗜酸性细胞、组织细胞和淋巴细胞浸润实变，可见间质纤维化、机化性肺炎或嗜酸性脓肿[2]。部分患者血沉加快，多数患者嗜酸性粒细胞增多可提示本病的诊断。

本例患者诊断困难，X线表现不典型，CT显示混杂密度影，血常规检查不伴有嗜酸性粒细胞增高，而易误诊为一般炎症、肺癌、肺结核等疾病。肺部阴影用炎症、结核及肿瘤不能解释时，即常说的“四不像阴影”[1]179-180，应考虑本病的可能。活检病理检查是最可靠的方法。

3 鉴别诊断

3.1 机化性肺炎 机化性肺炎病变区呈片状致密阴影，密度不均匀，边界清。炎症后肿块，又叫炎性假瘤，是肺的慢性炎症的一种特殊类型，为肺内单发的肿块阴影，形态多样，可有跨叶表现[3]。患者无症状或有低热、咳嗽、咳痰等症状，既往曾有急性肺部炎症史以鉴别。

3.2 肺癌 肺癌患者多有咳嗽、咳痰、痰中带血等临床表现，好发于吸烟及年龄较大患者，行气管镜及相关检验检查以鉴别。

3.3 肺结核 肺结核患者常年有午后低热、盗汗、乏力、体质量减轻等结核中毒症状，常见于肺尖部、锁骨下区，密度不均匀，吸收消散较慢，结核菌素试验阳性，痰中可找到结核杆菌。一般抗菌治疗无效等以资鉴别。