不同院前创伤评分模式对急诊创伤患者评估的安全性研究

张亮杰，王显斌

（1.雅安市中医院急诊科，四川 雅安 625100，2.雅安市人民医院老年病科，四川 雅安625000）

0 引言

现代社会由于自然灾害和交通意外等引发的突发性时间急剧增多，急性创伤成为亟待解决的实际问题[1]。在急诊创伤中，患者如果能够在入院第一时间内被正确识别，并且根据识别结果给予有效准确的急救处理措施，对于提高患者的预后具有非常重要的价值[2-3]。急诊中常用创伤评分的方式进行识别，创伤评分是根据患者的解剖指标、生理指标乃至伤情诊断作为具体的评分参数，根据相应的量化处理方案，经过数学方式计算而来，从而能够评估患者的全面伤情程度，作为提供急诊治疗方案和措施的根本[4]。根据理论研究和临床实践，目前有关创伤评分的方式有多种，不同的创伤评分方式各有所长，其主要用于急诊上元在入院时的早期评估以及病情稳定之后的病情检测、并对预防并发症具有一定的应用价值。本文研究主要是根据不同的创伤评分方式在实际急诊分诊中的应用，从而评估不同创伤评分模式对于创伤患者的安全性[5]。在此背景下，根据我院急诊科目前常用的五种创伤评分当时为研究对象，通过预诊护士将患者的信息录入到系统之后，应用计算机计算不同的创伤评分结果，并将相关数据进行对比分析，从而评估不同创伤评分模式的安全性。

1 资料与方法

1.1 五种创伤评分方法

根据相关文献的归纳和分析，并结合我院急诊科的实际应用情况，在本文研究中选择五种院前创伤评估模式，这五种院前创伤评估模式中的相关指标比较容易观察，可以对急诊创伤患者进行快速评分，并且能够识别急危重创伤患者。创伤评分模式包括创伤评分（TS）、修正创伤评分(RTS)、院前分类指数（PHI）、循环、呼吸、胸腹、运动和语言评分（CRAMS）、创伤指数（TI）五种[6]。

1.2 急诊分诊信息系统中构建创伤评分模式

1.2.1 我院急诊分诊信息系统概述

我院急诊科为了整体上改进急诊分诊的管理办法，在近年来制定了一套高效的急诊预检分诊信息化管理系统，此系统负荷急诊病人病情分级指导原则，借助SQL Server数据库平台，采用Del PHI6.0开发，具有强大的扩展功能，可以根据医院的实际情况和临床需要添加相应的模块，从而不断完善系统。我院的急诊分诊信息系统实现了电脑人工分级相结合，同时具备信息的录入、修改、查询、检索、统计分析等功能。

1.2.2 急诊创伤评分模块

本文通过对急诊分诊系统扩展模块的开发，将5种急诊创伤评分计算公式和权重等基础信息编程写入系统，评分者通过信息录入之后便可以获取相应的评估结果，并且在创伤评估下拉评分中可以根据患者的解剖、生理等参数进行勾选和分析，然后通过计算机计算出各种评分结果，同时，还可以根据系统中的报表功能，设定时间，生成相应的急诊预检创伤评分统计表。

1.3 研究样本选择

本文通过便利抽样法在我院急诊科2018年1月-6月符合急诊创伤的患者进行抽样。符合纳入标准的患者通过预诊护士在入院时进行创伤评估，在预诊分诊信息管理系统进行评分，整理和收集患者的五项创伤评分数据，将预诊护士分诊后直接进入抢救室，经急诊医生初步查体后转入抢救室的伤员认定为急危重症伤员。

纳入标准：①因机械性创伤因子造成患者机体结构完整性的创伤患者；②通过医院120急救系统符合受伤急诊入院的患者。

排除标准：①经过外院初步处置之后转入我院的创伤患者；②入院时已经发生率心跳、呼吸骤停等休克创伤患者。

1.4 统计学分析

本文采用SPSS 19.0统计软件，将采集到的数据录入到软件中，分别制作创伤评估模式TS、RTS、CRAMS、PHI、TI等，计算创伤患者的工作特征曲线（ROC）、曲线下面积（AUC）以及约登指数，并分析五种评估模式最佳截断值及敏感性、特异性指标，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入样本的基本情况

我院2018年1月-6月通过纳入标准和排除标准共有符合条件的创伤患者112例，具体创伤类型及占比如表1所示。从表1中可知，创伤类型中脑外伤占比最高，为51.79%，其次为多发伤，占比为17.86%，四肢伤、胸及腹部伤、脊柱伤则分别为13.39%、11.61%和 5.36%。

表1 纳入样本的基本情况分析

2.2 不同创伤评估模式的性能指标分析

从表2可知，五种创伤模式的ROC曲线显示，TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五种创伤评分的AUC分别为0.807、0.773、0.786、0.764、0.817，根据约登指数计算出的不同创伤评分模式的最佳截断值分别为15.5、11.5、9.5、0.5、13.5。在此基础上，五种创伤评估模式在识别重症患者的灵敏度和特异度结果也有所差异。

表2 五种创伤评估模式的性能指标

3 讨论

在院前急诊分诊系统中通过创伤评分可以在很大程度上提高对急诊创伤患者病情判断的准确性和及时性[7]。急诊创伤患者从入院到分诊再到抢救室，时间十分宝贵，要保证第一时间内给予紧急救护，同时又要避免有限的重症医疗资源被滥用，因此急诊分诊中应用创伤评估可以合理高效处置创伤患者[8]。创伤评分法在急诊分诊信息管理系统中的建立和应用，能够在很大程度上避免传统手工计算创伤评估的繁琐过程，使得对创伤患者的病情评估时间大为缩短，同时，由于相当一部分急危重患者在入院时并未表现出相应体征指标上的异常，容易造成对其病情的判断存在偏差[9]。因此在急诊分诊信息管理系统中应用创伤评估能够客观表现出创伤患者的真实情况，有助于医护人员对急诊创伤患者的病情判断。从本文研究结果来看，五种创伤评分的AUC均在0.7以上，表明创伤评估对于急诊创伤患者具备相当的预后价值，急诊中医护人员可以根据此客观指标进行合理的分诊分流，提高对患者病情判断的准确性。

众所周知，在创伤评估中ROC曲线离机会对角线越远，AUC越大，表现的是评分系统的评价性越好[10]，TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五种创伤评分ROC曲线下面积分别为0.807、0.773、0.786、0.764、0.817，其中TI评分的曲线下面积值最大，表明TI创伤评分对急诊创伤中急危重伤员的识别性最高。具体分析不同评分模式差异的原因，可能是在本文纳入的研究样本中，脑外伤患者的占比超过一半，在五种创伤评分中，只有TI模式给予颅脑损伤的权重比较高。此外，由于TS、RTS创伤评分的相关指标属于生理学范畴[11]，由于生理学指标与时间的关系比较紧密，在本文研究中相关研究样本均在第一时间内入院，相关中上患者在短时间内并为表现出生理指标的异常，容易造成为急危重患者的漏诊，特别是对于颅脑损伤、脊柱损伤等。而在修正后的CRAMS评分、PHI评分虽然给予了胸腹部伤相应分值，但是仍然缺乏对颅脑、脊柱等重大器官的评估，因此在评估急危重患者伤情上也存在局限性[12]。本文研究结果表明，TI评分在五种创伤评分中识别性最好，其优势在于相关指标简单易得，并且操作简单，适用快速评估急诊创伤患者，由此可以判断，TI在识别急危重伤员方面具有较高的灵敏度和特异度。

值得注意的是，尽管TI在识别急危重伤员上具备优势，但是单一使用任何一种创伤评分进行急危重伤员筛选均存在局限性，从ROC曲线分析，只有在0.9时才表示准确性较高，而在本文研究中，五种创伤评估模式均没有达到较好的识别能力，TI评分尽管具有较大的曲线下面积，但是其灵敏度不高，阴性似然比较大，因此存在造成结果假阴性的可能性，单独使用容易造成分诊过度。综上所述，要合理利用不同创伤评估模式的利弊，应该加以改良和创新，并综合运用不同的创伤评估模式，从而设计并寻找更具优势的急诊创伤患者创伤评估方法。