二次冠状动脉旁路移植术的临床应用

2018-11-08左鑫伟李萍陈媛程宇彤

中国循证心血管医学杂志 2018年8期

左鑫伟，李萍，陈媛，程宇彤

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病率逐年增加[1]，接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者日益增多，CABG手术技术也逐渐成熟。然而随着患者生存期的延长、术后冠心病危险持续存在和药物治疗不规范等因素导致CABG术后患者需再次血运重建的比例也逐渐增高，再次冠状动脉旁路移植术（Re-CABG）数量也日益增多。本文将就目前Re-CABG技术在国内外应用现状、适应症、并发症及预后和手术策略等问题作一综述。

1 Re-CABG国内外应用现状

国外CABG术开展较早，所以Re-CABG患者数量较多。在欧洲和北美地区，甚至有行3次、4次CABG术的报道[2]。据统计，上世纪90年代初，接受CABG术的患者有60万左右，术后10年接受Re-CABG的患者的比率为10%左右，即北美地区接受Re-CABG的患者约6万人。Re-CABG手术期死亡率在5%～16.7%[3]，要比同时期CABG手术的死亡率高2～5倍[4]。

我国自成功实施首例CABG术以来，至今发展40余年，然而由于种种原因，接受二次手术的病人较少，临床均为小样本的研究报道（表1）。国内安贞医院[12]报道545例CABG术后再发心绞痛的患者，仅有5.9%的患者接受Re-CABG术（32例）。而阜外医院[13]报道接受Re-CABG术的患者的比例更低，只有0.2%左右。近年来随着内科介入技术的不断成熟，国外Re-CABG数量呈下降趋势[14]。而国内由于患者数量大，Re-CABG仍有增加趋势。

2 Re-CABG患者临床特点

Re-CABG患者与首次CABG患者临床特点有所不同。前者多具有年龄大，合并多支血管病变、外周血管病发病率高和低的左室射血分数（LVEF）等特点[4]，而且这些因素直接影响手术效果。如年龄是术后30 d死亡率和长期存活率最重要的预测因子（“年轻”：1.7%，“中间”：2.3%，“老”：4.3%，P＜0.0001）[4]。Patel等[15]认为术前低左室射血分数是手术死亡率的增加的独立危险因素。这些患者术前应用IABP辅助优于目前临床上的任何药物，可明显降低其死亡率，延长患者生存期，促进恢复。也有研究显示糖尿病、高脂血症、高血压、吸烟史等危险因素在Re-CABG患者患病率更高[16]。Simon Maltais等[17]回顾性分析748例Re-CABG者，年龄中位数为69岁（36～88岁），其中男性86%，术前存在糖尿病191例（26%），高血压562例（75%），外周血管病459例（28%），脑血管病史121例（16%），有心肌梗死病史占61%。这也和国内的小样本数据分析结果类似[7,11]。另外，Spilotopoulos等[18]回顾性研究近20年冠脉旁路移植术的变化趋势发现第一次CABG和第二次CABG期间，许多患者接受了至少一次经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。

表1 近10年国内发表的有关二次CABG术的报道

3 Re-CABG 适应证

随着内科PCI技术的不断进步与发展，Re-CABG手术适应症也在不断变化。目前比较公认的Re-CABG适应症为①再发心绞痛经冠状动脉造影提示不适合内科介入治疗；②再发心绞痛距初次CABG术5年以上，不论是否具有PCI适应症；③多支静脉桥血管严重狭窄或前降支静脉桥血管狭窄大于50%；④多支冠状动脉严重狭窄或闭塞，尤其合并前降支近端狭窄或左主干严重狭窄；⑤急性心肌梗死后低心排、心脏破裂、心脏压塞、乳头肌断裂引起二尖瓣重度关闭不全；⑥PCI术失败、出现严重并发症或预后不佳。

4 Re-CABG手术策略

影响手术效果除了与患者临床因素相关，还有一些技术策略也影响预后，这包括：如何选择手术入路及处理并发症；如何处理原冠状动脉和原移植血管；如何选择心肌保护方式；如何选择术式等。

4.1 手术入路和并发症处理首次CABG术后心包往往闭合不佳，从而导致主动脉、右室和移植物与胸骨发生粘连。如果Re-CABG时仍选择正中切口，则可能术中直接损伤上述结构[19]。解决办法有：①术前运用影像检查仔细评估纵膈器官与胸骨的距离；②开胸时使用电锯；③先经外周置管行体外循环（不一定深低温停循环）[19,20]；④重新考虑切口路径。如在前降支、右冠脉近端狭窄和三支病变的患者，Re-CABG时可以仍首选正中切口。而对于左回旋支或左钝圆支狭窄的情况，可选择左胸侧切口[4]。对右冠远端行CABG还可以选择腹部入路。Re-CABG时选择前壁小切口入路较再次经胸骨入路可以减少术中损伤。

选择手术入路的第二个挑战是在分解心包和胸骨粘连物时，导致已严重动脉粥样硬化的静脉桥血管内的脂质斑块破裂，进而出现血管内血栓或栓塞。这在处理右冠状动脉静脉桥血管与右房粘连时最容易发生。预防措施是在分离静脉桥血管之前先停循环并钳夹主动脉根部，这要求分解粘连的范围只要能满足插管上机（体外循环）即可。倘若连此条件都无法满足，只能先经外周血管行体外循环[19]。

4.2 如何处理已严重动脉粥样硬化的静脉桥血管？简单一句话：要么替代，要么共存[21]，即新的移植血管完全替代原通畅的移植静脉血管，或者矿置原通畅的移植静脉血管。两种处理各有利弊。前者有发生低灌注和心梗的风险。而旷置原通畅的移植静脉血管则有可能引发竞争血流[20]。但保护通畅的左乳内动脉（LIMA）桥血管对Re-CABG手术效果影响重大，最有效的办法是在首次CABG时做胸膜、心包保护“鞘”或人工血管鞘包裹LIMA，以避免再次手术时LIMA被损伤。

如果患者并发严重的主动脉斑块或狭窄，桥血管近端吻合口的选择是难点。应对办法是深低温停跳同时行主动脉根部置换；也可以将桥血管近端选择与腋动脉吻合，但一般不首选与易并发动脉硬化的髂股动脉吻合[22]。

4.3 术中心肌保护方式Re-CABG术中灌注心肌保护液有前向和逆向两种方式。前向灌注有效果差及血管远端栓塞风险，而逆向灌注在某些情况下又不能完全覆盖心肌（如桥血管吻合于后降支，此时经桥血管灌注，右室心肌则往往无停跳液灌注），所以两种方式联合可能更合适[23]。

深低温停循环时需要主动脉根部夹闭以防停跳液溢出及升温，但原通畅的桥血管往往无法做到被夹闭，此时则需要全身的降温处理措施。

4.4 Re-CABG术式主要有体外循环下CABG（ONCABG）和非体外循环下CABG（OPCABG）两种。OPCABG优点在于：小的分离面积、更少的出血量、可避免体外循环（CPB）相关的炎症反应，减少凝血功能障碍及组织损伤改善围手术期效果[24]，避免肺适应性降低而缩短呼吸机辅助通气时间和ICU入住时间[25]。但OPCABG缺点是完全血运重建率低。Tugtekin等[26]比较了Re-OPCABG与Re-ONCABG的完全血运重建率，结果为48.6 vs. 86.9%；Czerny及其同事[27]报道的Re-OPCABG术的完全血运重建率更低（27% vs.92%）。但有回顾性研究提示Re-OPCABG组的移植物的数量少于Re-ONCAB组（2.5±1.2 vs. 3.0±1.1）[28]。

Basel等[29]研究显示Re-OPCABG患者术后总的事件发生率低，尤其是术后短期预后好，包括房颤发生率减低，ICU住院时间减少，总住院天数减少等。Engin等[30]研究显示Re-OPCABG较Re-ONCABG的3年生存率更高（81±12% vs. 63±9%），而术后生活质量对比两组间没有任何显著差异，但更晚期预后比较（6年）两者在存活率和主要心脏事件（经皮腔内冠状动脉成形术、心肌梗死、死亡和手术）方面没有差别[31]。

目前多项研究显示首次OPCABG是高龄、心功能不全、肾功能不全、既往有脑卒中和严重动脉硬化患者的首选术式。对于再次冠脉旁路移植术，国内小样本非随机对照研究[32]显示在上述合并症较多的患者中，Re-OPCABG与Re-OPCABG术式在主动脉球囊反搏、连续肾脏替代治疗、住院卒中、住院死亡率等主要终点事件无显著差异，而前者手术时间、ICU时间、输血发生率均小于后者，提示OPCABG术在Re-CABG患者可能具有更好的效果。韩国及日本的[33,34]研究与国内研究的结果相似，即这两种术式在亚洲人群中围手术期并发症、住院死亡率、长期生存率等方面无显著性差异。在仅需移植1～2支桥血管的患者，Re-OPCABG和Re-ONCABG疗效相当[35]。所以对具有此类特征的高危Re-CABG患者，OPCABG也可能是优选术式。

Re-CABG乳内动脉桥血管的通畅率优于桡动脉，桡动脉优于大隐静脉[36]，有研究提示原位IMA移植术后10年通畅率达90%以上，而大隐静脉由于退行性变或粥样硬化，远期血管通畅率明显降低[37]。总体上，目前认为Re-CABG术应尽量完全再血管化和完全动脉化[38]。

目前Re-CABG术后患者二级预防药物包括双联抗血小板、他汀、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，规范的药物治疗改善患者预后[39]，同样，饮食和运动管理能够延缓桥血管冠脉粥样硬化的进展。遗憾的是Garrett等[40]报道指出多数患者在术后1年后依从性仍明显下降，这可能是导致手术获益减少的原因。