左心耳起源房性心动过速射频消融1例

王高尚，刘建根，刘斌

1 病例

患者男性，32岁，主因“阵发性心悸10余年，加重伴头晕2月”于2017年4月11日入院，患者于2007年无明显诱因出现心悸，呈突发突止特征，持续数秒钟～10 min不等，并未在意，2个月前心悸症状发作较前频繁，伴头晕，口服普萘洛尔症状无好转，遂来我院就诊。患者肺结核病史10余年，现已治愈。无其他家族病史。

入科查体：T：35.9℃，P：120 次/min，R：19 次/min，血压：120/80 mmhg（1 mmHg=0.133kPa），心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5 cm，心前区无异常无异常隆起，各瓣膜听诊区未触及震颤，心浊音界不大，心率120次/min，律不齐，心音正常，A2＜P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：房性心动过速，PR间期延长，P波形态异常（V1～V3导联P波低幅直立，V4～V6等电位线，Ⅰ、AVL导联P波倒置 Ⅱ、Ⅲ、AVF的P波直立）（图1）。停用抗心律失常药，1%利多卡因局麻下先后两次穿刺左侧股静脉,右侧股静脉，分别置入6F鞘管2个和8F鞘管1个。置入10极电极导管至冠状静脉窦，4极电极导管至右心室，送入导丝，置入8.5鞘管，穿刺房间隔经左上肺静脉，送鞘管至左心房，经鞘管送环状电极至左心房，Ensite指导下建立心房解剖立体构象，行房速起源点标测。电生理检查腔内心电图及三维重建标测显示：CS1-2 A波较早，冠状窦激动顺序由远及近，冠状窦心动周期为340 ms，以1:1下传心室，房性心动过速发作时，冠状窦C12电极A波提前，提示房性心动过速起源于左心房，进一步标测结果为左心耳根部靠近左上肺静脉脊部A波最提前，以此为房速起源及消融靶点，靶点处局部A波领先CS1-2 A波42 ms（图2）。最终诊断：心律失常 局灶性房性心动过速。治疗首选射频消融，以左心耳根部靠近左上肺静脉脊部为消融靶点（图3），送入冷盐水灌注导管，以30 W，30℃放电消融后房速终止，持续放电180 s，观察10 min，无房性心动过速发作，注射异丙肾上腺素及ATP后仍无房速发作，心房S1S1刺激未诱发房速，术中及术后随访1周未见复发。

图1 电生理检查诱发房性心动过速体表心电图

图2 腔内心电图;消融电极局部部位较CS1-2提前42 ms（CS1-2冠状动脉窦远端）

2 讨论

局灶性房速是一种相对少见的房性心动过速，其表现为从某一小块心房组织规律发放的激动呈离心状分布[1]，通常局灶性房速周长大于250 ms，多起源于右心房，左房相对较少，左房起源房速中，肺静脉口起源最常见，约为67%，同时占所有局灶性房速的3%～29%[2-4]，其他好发区域包括冠状窦口、二尖瓣环、三尖瓣环、右房基底部、左心耳、希氏束旁和房间隔等。房速按发生机制可分为自律性房性心动过速，触发性房性心动过速，微折返性房性心动过速，其中以自律性增加性居多。临床上与窦性心动过速及折返性室上速鉴别困难，药物治疗无效，常需通过导管消融治疗，然而，因局灶性房速起源解剖位置特殊，尤其左心耳，耳壁较薄，易发生穿孔且不易自行愈合，既往心耳起源消融手术难度较大，近年来随着三维标测技术及冷盐水灌注消融导管技术的开展，该项手术的成功率及安全性大大提高[5]。临床上左心耳起源的局灶性房速心电图典型表现为：V1导联P波直立或正负双向，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联P波直立，I、AVL导联P波倒置[6]，本例患者心电图基本符合此征象。结合体表心电图，行三维激动标测能准确确定异常起源点，王云龙等[7]报道的9例左心耳房速最终靶点处A波领先最先出现的P波（36.7±7.9 ms），Yang等[8]报道的14例左心耳房速靶点处A波领先CS远端A波（23.7±3.8 ms），本例靶点处局部A波领先CS1-2 A波42 ms。王云龙等[7]报道的9例左心耳起源房速，温控消融6例，剩余3例加上复发2例，共5例采取冷盐水灌注消融，消融成功且随访无复发。Yang等[8]报道14例左心耳房速行冷盐水灌注消融，消融成功13例且随访无复发，刘俊鹏等[9]报道1例左心耳起源房速，行冷盐水灌注消融成功，随访无复发。以上结果显示对于左心耳起源房速，应用冷盐水灌注消融对于降低复发率可能有益，其机制为：冷水灌注消融可提供更深消融损伤而不增加爆裂伤的发生。即便如此，心耳起源房速射频消融治疗的成功率仍不理想，既往所有心耳房速经射频消融治疗后均有一定的复发率，可能与心耳特殊解剖有关（心耳梳状肌束粗大，肌间束菲薄，心耳整体狭长，开口较小，颈部狭长分叶较多）。郭晓刚等[10]报道了12例经射频消融复发的心耳起源房速，后经胸腔镜微创心耳切除术后随访28.9±17.7月无复发，提示胸腔镜微创心耳切除术，对于难治性心耳起源房速及经射频消融治疗后复发的心耳起源房速患者是值得尝试的。

图3 三维标测左房立体构象（箭头指向为房速起源及消融位置）