OCT识别冠状动脉局限夹层1例

王文光，李猛

1 病例

患者男性，49岁，主因“反复心前区疼痛3年，加重2 d伴意识丧失1次”。患者3年前，常于劳累或饮酒后出现心前区疼痛，呈憋闷样疼痛，每次持续近10 min，经休息后症状可缓解。2 d前无诱因突然出现心前区剧烈绞痛，伴大汗，与当地医院就诊时突发意识丧失，急查心电图示室性心动过速，予以心肺复苏，成功后，查心电图可见窦性心律，Ⅰ、aVL、V1～V3导联ST段抬高0.05～0.3 mV，提示急性广泛前壁心梗。患者既往高血压病史4年，最高血压达190/130 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），未规律服药。否认糖尿病史。吸烟史30年，30 支/d，饮酒史20年，250 g/d。为求进一步诊治转入我院，复查心电图示：窦性心律，V3～V6导联ST段下移0.05～0.15 mV（图1）。心脏超声示：左室壁节段性室壁运动减低，室间隔增厚（IVSD）11 mm，左室舒张功能减低，二尖瓣轻度返流，房室结构正常（LAD 32 mm、LVDD 45 mm），左室射血分数54%。肌钙蛋白（cTnI）5.21 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）5.81 ng/ml，均高于正常。NT-BNP正常。血常规示白细胞10.95×109/L；谷丙转氨酶55 U/L；三酰甘油2.2 mmom/L，肾功、尿常规、凝血功能、电解质等正常。入院查体：T 36.5℃，P 62次/min，R 18次/min，BP 120/60 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化行心脏病（冠心病） 急性冠脉综合征 急性广泛前壁心肌梗塞 心律失常 房性早搏 室性心动过速 心室颤动 心肺复苏术后 心功能Ⅰ级（killip分级）；②高血压3级（极高危险组）高血压性心脏病。患者发病2周后行冠状动脉造影，术中见左主干未见异常，前降支中段狭窄50%，回旋支、右冠状动脉未见明显固定狭窄。行前降支Optical coherence tomography（OCT）检查，可见前降支中段内膜撕裂，局限性夹层形成（图2）。于前降支病变处植入Endeavor Resolute 2.75×14 mm，术后OCT复查可见支架贴壁良好（图3）。

2 讨论

急性心肌梗塞常发生于冠状动脉（冠脉）存在一定的基础病变的情况下，包括粥样硬化斑块病变的破裂，冠脉腔内狭窄等。但部分患者在行冠脉造影时，未能发现明确的冠脉内的严重病变。先前有观点认为目前10%～15%的急性心梗患者CAG完全正常，小于35岁的患者CAG正常的比例更高[1]。近年来随着冠脉造影结合腔内影像学检查的应用，对于冠脉造影正常但存在严重内膜病变的患者的检出率明显增加[2]。IVUS因存在极限分辨率的限制，常影响我们对于血管结构改变和潜在病理过程的正确认识；相对而言，OCT能够提供更高级别的近似于10～15 μm的分辨率，可帮助我们更好地了解壁内结构的改变、评估血管的完整性及粥样斑块的性质等[3,4]。

图1 入院复查心电图

图2 行前降支（OCT）

图3 复查OCT，提示支架贴壁良好

本例患者存在明确急性心肌梗塞病史和心肺复苏史，冠状动脉造影仅见前降支中段中度狭窄，造影下未见明显破溃、夹层、撕裂、血栓等征象，但行OCT时可见血管的严重夹层伴局部破溃。冠状动脉夹层既往被认为是临床少见的一类急性冠脉综合征。其发病率从0.1%～1.1%不等。冠脉造影目前仍是诊断阵发性夹层应用最为广泛的工具，造影剂滞留于内膜下认为是特征性表现。内膜撕裂导致冠状动脉管腔分离，或血管壁内血肿构成SCAD基本的病理学基础，压力驱使假腔不断扩大或血液充盈导致壁内血肿轴向扩张从而导致心肌缺血[5,6]。如没有有效的腔内影像学检查，则有可能遗漏病变。对于冠状动脉造影正常的急性心肌梗塞的患者，有条件者均应进行有效的冠脉腔内影像学检查，包括血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT），并有效干预罪犯病变。