走过心绞痛1例分析

邱景伟，温丽芳，卢彪，浦奎

走过心绞痛（walk-through angina，WTA）是一种特殊类型的心绞痛，在活动初始阶段出现心绞痛症状，但继续活动症状反而缓解，静息心电图多无缺血性改变，极易误诊、漏诊[1]。本文回顾性分析WTA病例1例并检索相关文献资料，分析病史，临床表现，辅助检查，探讨WTA临床特征及发病机制，为临床诊治提供依据。

1 病例

患者男性，53岁，主因“反复心悸1周”就诊。患者一周前无明显诱因反复出现心悸，与活动无关，无黑朦及晕厥，就诊于我院门诊，普通心电图未见异常，动态心电图示频发房性早搏，同时发现患者动态心电图反复出现胸前导联ST段压低性改变，最低2 mm，持续约2 min左右恢复至基线水平，追问病史，患者诉近3年来反复活动时出现心前区闷痛，继续活动约1～2 min后症状逐渐缓解，清晨多发，平时休息时无特殊不适，多次就诊于外院，反复查心电图及心肌生化标志物正常，诊断为“心脏神经官能症”予以治疗，无明显效果，但因为继续活动能够缓解症状，患者未诊治。既往高胆固醇血症病史，未服药治疗；高血压病史10余年，血压最高160/100 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），未规律服药。再次给予动态心电图检查，嘱患者胸痛发作及缓解时按压动态心电图标记，根据患者描述症状发生及缓解时间回放动态心电图发现：患者无胸痛不适时，心电图正常，运动初始出现胸痛时，心电图胸前导联ST段压低约1～2 mm，继续运动约2 min胸痛缓解，ST段压低缓解，逐渐恢复至基线水平（图1），考虑患者胸痛症状与心肌缺血密切相关，入院行冠脉造影（CAG）示右冠无明显狭窄，前降支近段狭窄30%，旋支近中段慢性闭塞，远端逆行显影，对旋支行PCI术，BMW导丝及PILOT50导丝未能通过病变，更换CROSS100导丝通过病变，但1.5×15 mm及1.25×15 mm球囊均未能通过病变，终止手术，随访患者胸痛症状无恶化。通过检索文献，考虑WTA诊断。

2 讨论

WTA临床症状的特殊性最早在19世纪就被医学界描述，但对其是否存在一直有争论，直到1966年MacAlpin和Kattus证实了因WTA而引发的相应心电图出现缺血改变才确定这一类型心绞痛的客观存在，与其他类型的心绞痛比较，WTA发病率低[1]，目前国内外文献报道较少，在万方数据库输入“走过心绞痛”进行检索，近年来文献仅20余篇，WTA临床症状似乎与劳累相关又似乎不相关，相关是最初心绞痛发作由活动诱发；不相关是随着活动的继续甚至增强，心绞痛反而逐渐缓解，如此矛盾的主诉，且静息心电图无心肌缺血的表现，易导致误诊、漏诊，诊断为非心源性胸痛或功能性病变如“心脏神经官能症”等，目前文献报道多数WTA在确诊之前至少误诊或漏诊一次以上，误诊和漏诊率几乎达100%[1,2]。综合目前文献资料报道WTA具有如下临床特征[3,4]：①好发于中老年人；②多有冠心病易患因素；③患者多热爱运动，病史较长；④心绞痛症状在活动初始出现，继续活动时症状消失，持续时间从数十秒至数分钟不等；⑤静息心电图多无明显ST-T缺血样改变，心肌坏死生化标记物正常；⑥冠状动脉造影（CAG）有一支或多支的病变，多数侧支循环良好；⑦易发展为急性心肌梗死或伴陈旧性心肌梗死,短时间内预后较好。

图1 患者心电图变化趋势

目前国内外文献报道多数WTA患者冠脉狭窄程度非常严重和弥漫，且多为双支或三支病变[5]，但患者仅在运动初期出现一过性心前区疼痛，继续活动，无需服药可自行缓解，与CAG表现的严重程度不符，但运动试验提示心电图出现平行改变：初始运动诱发心绞痛发作时，心电图出现ST段压低缺血性改变，继续运动，心绞痛减轻至消失，ST段恢复到基线水平，这提示胸痛症状的变化并非患者的主观感觉，而是客观存在的缺血出现及缓解的过程[6]，如本例患者所示。表明WTA是一种症状看似轻微，实则冠脉病变十分严重的心绞痛类型，且易因为误诊、漏诊及运动，可缓解心前区不适，患者会不恰当地增加活动量，增加心肌耗氧，缺血加重，可能会诱发严重的缺血性心脏事件，甚至危及患者生命。

在目前已知的心绞痛类型中，稳定型心绞痛（SAP）的发病机制与冠状动脉固定性狭窄有关；不稳定型心绞痛（UAP）的发病机制与冠脉内不稳定斑块破裂和血栓形成有关；变异型心绞痛的发作与冠状动脉痉挛有关。WTA的发病机制与上述心绞痛不同，与缺血预适应（IPC）及侧支循环形成和开放，冠脉痉挛等有关[1,2,5,7-9]。多数WTA患者病程长，喜欢运动，在冠脉主干逐渐出现狭窄过程中，由于运动导致反复缺血，刺激侧支循环形成，且反复短暂性缺血使得缺血区心肌出现IPC，增强心肌对于缺血的耐受，使狭窄冠脉主支供血区心肌细胞得以保存，避免缺血时心肌细胞受损[10]。当患者开始运动时侧枝循环虽然形成，但尚未充分开放，出现缺血胸痛，导致局部代谢产物堆积明显，促进已形成的侧枝循环进一步充分开放，缺血缓解，胸痛症状缓解。但侧枝循环及IPC对于心肌缺血的保护具有一定范围，且冠脉主干支狭窄严重，发生痉挛和血栓形成的风险增高，所以尽管本病早期代偿机制合理，症状轻微，可自行缓解，但随着时间推移，往往出现心脏结构功能改变；后期如出现主干完全闭塞或缺血超出代偿范围，可导致心肌梗死，但由于IPC及侧支循环可以显著改善急性心肌梗死患者的预后[11]，所以猝死较少见。

总之，WTA是一种临床症状看似轻微，实则冠脉病变非常严重的一种特殊类型的心绞痛，临床症状发作形式与典型心绞痛显著不同，极易漏诊、误诊，可通过动态心电图或运动试验进行鉴别，结合冠脉造影结果确诊，如能及时发现和诊断的WTA患者，常需接受冠脉血运重建如支架或冠脉搭桥治疗[2,12,13]。