冠心病多支血管病变介入治疗与冠状动脉旁路移植术治疗疗效比较的系统评价

朱玉菡，沈晓旭，赵静，韩晴晴

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）多支血管病变相对单支病变而言手术风险大，术后并发症多，是心血管领域中的一大难题[1,2]。目前临床上治疗多支血管病变主要有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗两种策略。由于PCI治疗相对CABG治疗手术创伤小，操作时间短，经济费用低，并且随着现代支架技术的不断创新[3-7]，使得介入治疗逐渐被广大临床医生和患者所认可，甚至有取代CABG的趋势。对于单支血管病变，介入治疗有其不可否认的优势，但对于多支血管病变，介入治疗是否能取代CABG[8,9]，还需进一步研究。本研究通过检索国内外关于比较冠心病多支血管病变不同治疗措施的临床疗效的随机对照研究，评价PCI治疗与CABG治疗的疗效及安全性，为临床冠心病多支血管病变治疗措施的选择提供更可靠的理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究对象冠心病多支血管病变的患者。

1.1.3 干预措施试验组：介入干预治疗；对照组：CABG干预治疗。

1.1.4 结局指标全因死亡率、心源性死亡率、心肌梗死发生率、卒中发生率、再次PCI治疗率、再次CABG治疗率。

1.1.5 排除标准①重复发表文献；②个案报告、综述、会议论文、文摘；③资料数据错误或不全，联系作者无果的研究；④非中、英文文献。

1.2 文献策略计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方（WanFang Data）、维普（VIP）、中国知网（CNKI）数据库，检索时间均从建库至2017年6月。检索采用MeSH主题词和自由词相结合的方式检索。英文检索词包括“multivessel coronary artery disease”、“percutaneous coronary intervention”、 “coronary artery bypass grafting”、 “randomized”等；中文检索词包括“介入”、“冠状动脉旁路移植术”、“冠心病”、“多支血管病变”、“随机对照”等。PubMed 检索策略为：（multivessel coronary artery disease）AND（percutaneous coronary intervention）AND（coronary artery bypass grafting） AND randomized。

1.3 文献筛选、资料提取及偏倚风险评价2次独立筛选文献后，提取资料并进行纳入研究的偏倚风险评估。如遇分歧，则讨论解决或经由第三方面协助解决。缺乏资料尽量与原作者联系并予以补充。进行文献筛选时首先剔除重复文献，然后阅读文题与摘要，排除病例报告、综述和明显不相关的文献，再进一步阅读全文，排除非RCT和数据不全的文献，最后确定纳入的文献。进行资料提取时采用自制的Excel表格提取，主要提取内容包括：①纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、发表时间、注册编号等；②研究设计类型及质量评价的主要因素；③试验组与对照组患者基本特征，例如纳入例数、干预措施、随访时间等；④结局指标和结果测量数据。纳入的随机对照试验采用Jadad量表进行质量评价，总分为7分，1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究[10]。

1.4 统计分析采用Stata 12.0统计软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度（RR）及95%可信区间（CI）表示。纳入研究的异质性检验采用χ2检验，同时结合I2定量判断异质性大小，若P＞0.1、I2＜50%，可认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；如果P≤0.1、I2≥50%，可认为多个同类研究具有异质性，则进一步分析异质性来源，并进行敏感性分析和亚组分析，除外明显临床异质性后采用随机效应模型进行Meta分析。发表偏倚采用Egger检验和漏斗图表示。Meta分析的检验水准设为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果初检出相关文献1857篇，经逐层筛选后，最终纳入14个RCT[11-24]，共16 309例患者，其中介入治疗组9780例，CABG治疗组6529例。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征本研究共纳入14个随机对照研究[11-24]，发表年份为1993年～2015年；12个研究均为多中心RCT，2个研究为单中心RCT；单个研究样本量最大5627例，最小80例；随访时间最短30 d，最长5年；Jadad评分最低为3分，最高5分，具体资料见表1。

图1 文献筛选流程图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 全因死亡率共纳入13个RCT，16 229例患者。异质性检验结果示：P=0.000，I2=67.0%；采用随机效应模型Meta分析结果示：PCI治疗组与CABG治疗组全因死亡率差异无统计学意义（RR=1.09，95%CI：0.95～1.25，P=0.207）（图2）。

2.3.2 心源性死亡率共纳入5个RCT，8895例患者。异质性检验结果示：P=0.005，I2=73.3%；采用随机效应模型Meta分析结果示：PCI治疗组与CABG治疗组心源性死亡率差异无统计学意义（RR=1.00，95%CI：0.81～1.23，P=0.969）（图3）。

2.3.3 心肌梗死发生率共纳入14个RCT，共计16 309例患者。异质性检验结果示：P＜0.001，I2=78.5%；采用随机效应模型Meta分析结果示：PCI治疗组与CABG治疗组心肌梗死发生率差异无统计学意义（RR=1.09，95%CI：0.97～1.23，P=0.145）（图4）。

2.3.4 卒中发生率共纳入9个RCT，14 239例患者。异质性检验结果示：P=0.271，I2=19.3%；采用固定效应模型Meta分析结果示：PCI治疗组与CABG治疗组相比卒中发生率显著降低，差异有统计学意义（RR=0.61，95%CI：0.46～0.80，P=0.000）（图5）。

表1 纳入研究的基本特征（PCI治疗组/CABG治疗组）

图2 PCI治疗组与CABG治疗组比较的全因死亡率森林图

图3 PCI治疗组与CABG治疗组比较的心源性死亡率森林图

2.3.5 再次CABG治疗率共纳入7个RCT，11 410例患者。异质性检验结果示：P=0.042，I2=54.1%；采用随机效应模型Meta分析结果示：PCI治疗组与CABG治疗组相比再次CABG治疗率显著增高，差异有统计学意义（RR=11.44，95%CI：7.61～17.21，P＜0.001）（图6）。

图4 PCI治疗组与CABG治疗组比较的心肌梗死发生率森林图

图5 PCI治疗组与CABG治疗组比较的卒中发生率森林图

图6 PCI治疗组与CABG治疗组比较的再次CABG治疗率森林图

图7 PCI治疗组与CABG治疗组比较的再次PCI治疗率森林图

2.3.6 再次PCI治疗率共纳入6个RCT，11 018例患者。异质性检验结果示：P=0.000，I2=77.6%；采用随机效应模型Meta分析结果示：PCI治疗组与CABG治疗组相比再次PCI治疗率显著增高，差异有统计学意义（RR=3.44，95%CI：2.87～4.11，P＜0.001）（图7）。

2.4 敏感性分析本篇荟萃分析进行敏感性分析，剔除随访时间较短的研究（随访时间＜1年），对剩余研究重新进行Meta分析，结果显示合并效应量并未发生明显变化；剔除低质量研究（Jadad评分＜4分），对剩余研究重新进行Meta分析，结果显示合并效应量并未发生明显变化；剔除小样本研究（样本量＜100），对剩余研究重新进行Meta分析，结果显示合并效应量亦未发生明显变化。

2.5 亚组分析本篇荟萃分析根据随访时间进行亚组分析。随访时间＜1年的共纳入1个研究[22]，随访时间为1年的共纳入7个研究[11,12,14,16-18,20]，随访时间为3年的共纳入1个研究[13]，随访时间为5年的共纳入5个研究[15,19,21,23,24]。具体亚组分析结果：①PCI治疗组1年全因死亡率较CABG组显著降低，差异有统计学意义（RR=0.76，95%CI：0.61～0.95，P=0.015）；1年心肌梗死发生率两组间差异无统计学意义（RR=0.87，95%CI：0.75～1.01，P=0.074）；1年卒中发生率较CABG组显著降低，差异有统计学意义（RR=0.76，95%CI：0.61～0.95，P=0.015）；1年内需再次CABG治疗率较CABG治疗组显著增高，差异有统计学意义（RR=7.62，95%CI：4.66～12.46，P=0.000）；1年内需再次PCI治疗率较CABG治疗组显著增高，差异有统计学意义（RR=3.94，95%CI：3.13～4.96，P=0.000）。②CABG治疗组5年全因死亡率较PCI治疗组显著降低，差异有统计学意义（RR=1.38，95%CI：1.16～1.65，P=0.000）；5年心源性死亡率较PCI治疗组显著降低，差异有统计学意义（RR=1.36，95%CI：1.04～1.79，P=0.026）；5年心肌梗死发生率较PCI治疗组显著降低，差异有统计学意义（RR=1.88，95%CI：1.49～2.32，P=0.000）；5年卒中发生率较PCI治疗组显著增高，差异有统计学意义（RR=0.63，95%CI：0.45～0.88，P=0.007）；5年内需再次CABG治疗率较PCI治疗组显著降低，差异有统计学意义（RR=21.62，95%CI：9.60～48.71，P=0.000）；5年内需再次PCI治疗率较PCI治疗组显著降低，差异有统计学意义（RR=2.58，95%CI：1.95～3.40，P=0.000）。

2.6 发表偏倚采用Egger检验对纳入研究进行发表性偏倚检验，结果示全因死亡率纳入研究未显示发表性偏倚（P=0.533），心源性死亡率纳入研究未显示发表性偏倚（P=0.922），心肌梗死发生率纳入研究未显示发表性偏倚（P=0.614），卒中发生率纳入研究未显示发表性偏倚（P=0.783），需再次CABG治疗率纳入研究未显示发表性偏倚（P=0.051），需再次CABG治疗率纳入研究可能存在一定的发表性偏倚（P=0.018）。以心肌梗死发生率为例，漏斗图见图8。

图8 基于心肌梗死发生率的漏斗图（P=0.614）

3 讨论

既往冠心病多支血管病变的治疗以外科CABG为主要治疗措施，但近年来，随着药物洗脱支架的不断更新换代以及新一代支架的显著优势，使得介入治疗在临床中的应用范围不断扩大。甚至有逐步取代外科CABG治疗的趋势。但介入治疗是否真的可以取代CABG在多支血管病变中的作用还需进一步研究。

本篇荟萃分析共纳入14个随机对照研究，总计16 309例患者，纳入研究总体质量较高。既往研究结果显示CABG治疗可显著降低多支血管病变患者的脑血管事件发生率[25,26]，但本研究结果发现与PCI治疗相比，不论是随访1年还是5年CABG治疗组患者均具有更高的卒中发生风险。本研究结果显示与PCI治疗相比，CABG治疗术后再次血运重建的风险明显降低，该结果与既往研究结果一致[27]。本篇荟萃分析根据随访时间进行亚组分析，结果发现PCI介入治疗可显著降低患者1年内死亡率，但5年死亡率及心肌梗死再发率相比CABG治疗患者显著增高。因此介入治疗可使患者短期获益，但长期获益不如CABG治疗。

本偏荟萃分析仍存在一定的局限性：①缺乏灰色文献资料，如未发表的研究资料。②纳入的部分文献未明确提及随机抽样的方法及分配隐藏，纳入研究均未设盲，因此仍存在一定的选择性偏倚和实施偏倚的可能。③本篇荟萃分析纳入的研究随访时间仍较短，两种治疗策略的长期效果（5～10年）仍然不明确，还需临床延长随访时间进一步观察研究。

与CABG治疗相比，PCI介入治疗可显著降低冠心病多支血管病变患者术后卒中发生风险，但同时增加了患者术后需再次血运重建的风险。亚组分析结果显示，PCI介入治疗可以显著降低患者1年内死亡率，但5年死亡率及心肌梗死再发率显著增高。上述结论仍需更多高质量RCT加以验证。