加强居民健康档案管理工作思考

陈君

摘 要： 近年来，国家高度重视基本公共卫生服务体系建设，以建立居民健康档案为基础，提供一系列的基层公共卫生服务免费项目，对保障人民群众的身体健康和生命安全具有重要意义。本文就某地市级基层医疗卫生機构建立居民健康档案过程中存在的问题进行探讨，提出在新时期如何运用“互联网+”技术，创新居民健康档案管理方法提升居民健康档案管理水平，促进居民健康的建议和措施。

关键词：居民健康档案；管理；互联网

建立规范化的居民电子健康档案在《“健康中国2030”规划纲要》中被再次提出，作为基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目的重要组成部分，对保障人民群众的身体健康和生命安全具有重要意义。本文以地市级基层医疗卫生机构为调查对象，利用互联网技术助力居民健康档案建设，呼吁每个人在2030年前均建立规范化的电子健康档案。

1 电子健康档案基本内容

基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心或乡镇卫生院、卫生所等，医务人员在建立居民电子健康档案过程中主要依靠基层医疗卫生信息系统下的健康管理模块，以慢性非传染性疾病为主要收集病种，对居民个人的健康信息进行采集和录入，包括个人基本信息、家庭成员情况、健康检查、预防保健资料、慢性病档案和居民个人在各级医疗卫生机构的门诊或住院就诊记录、个人检查检验记录、健康评估、家庭签约等数据和信息以及社区卫生服务中心对辖区居民在较长时期内跟踪治疗的情况分析、疗效建议等，涉及居民个人大量的健康数据和信息。

2 实际工作中存在的问题

2.1 档案知晓率低

基层医疗卫生机构免费为当地居民提供国家基本公共卫生服务项目虽已开展多年，但各辖区居民对国家基本公共卫生服务政策的知晓率仍然偏低。在建立居民健康档案的过程中，收集的有关居民隐私的敏感数据，如姓名、家庭住址、 身份证号码、就业单位、联系电话号码、血型和过往病史等，普遍持怀疑和抵触态度，对医务人员收集个人信息的配合程度不高。即使已经接受基层医疗卫生机构提供的免费公共卫生服务项目多数抱着免费服务的心理，国家实施基本公共卫生服务项目没有起到实质作用。

2.2 档案建立困难

全民健康意识淡薄，个人对参与自身健康管理意识不强，主动参与度不高是居民健康档案建档工作效率低下的主要因素。 其次是人为的干扰因素，如害怕泄露个人信息、隐瞒病史或避免问题等。 造成医护人员采集不到完整的居民健康信息，甚至采集不到任何信息。同时，为了更好的提供健康服务，医务人员主动上门建档，也常被当作“推销员”、“骗子”被拒之门外，严重挫伤医务人员建档积极性。

2.3 档案质量不高

数量上，在基本公共卫生服务考核项目中，“建档率”作为一项考核指标，在政策设计之初国家要求的指标并不高，但基层医疗卫生机构在执行过程中担心指标未完成影响考核结果而存在操之过急的现象，或考核指标要求基层医疗卫生机构建档率从上到下逐步提高，即：今年上报指标完成，明年考核指标则水涨船高。 为了完成“建档率”指标，基层医疗卫生机构出现“死档”、“伪档”和“被建档”的情况， 大量的健康档案无实际意义，偏离了政策设计的初衷。

质量上，居民健康档案的准确率、及格率和使用率仍有待提升，健康档案记录中存在许多缺失和错误的问题。 例如： 糖尿病、高血压病患者的诊断记录、随访记录、随访频率、用药记录、血压数值或血糖数值与实际情况存在较大的差距。个人信息中特别是联系方式信息缺失的现象十分严重，或由于部分居民不愿透露个人联系信息，在号码改变时未及时更新，都在一定程度上影响居民健康档案质量。

2.4 档案更新滞后

基层医疗卫生机构在建立居民个人健康档案之初，均采用传统纸质方式建立，但根据纸质档案存在超过三处涂污则视为无效档案的原则，经常存在为了保持文件的真实性和可靠性， 需要对居民健康档案使用相同版本表格进行重新书写的问题。其次，当前居民健康档案被要求已运用电子信息化运行，从纸质档案到电子档案的对接，需要对居民既往的纸质档案重新录入，实现电子健康档案的各项信息连贯同步，保持两边录入与填写内容相一致， 存在工作量大、效率慢的问题。

2.5 档案信息利用差

基层医疗卫生机构利用现有的卫生信息系统对已建立的居民电子健康档案进行管理，但仅实现同级别的社区几个基层医疗机构内部个人健康档案的共享和使用， 并没有建立较为高效的互联网档案查询系统，上级医疗卫生机构在诊疗过程中或乡镇卫生院均无法查询调阅。 同时，在建立居民电子健康档案的管理中，存在信息录入内容单一，录入工作重数据记录的问题。

3 对策及建议

3.1 加强政策宣传，提高城乡居民参与意识

在建立居民健康档案时，可联合社区居委会、医学会等机构通过健康知识讲座， 健康咨询义诊，发放宣传资料，医务人员上门服务，报刊、电台、自媒体沟通等多种方式全方位地向城乡居民加强基本公共卫生服务政策宣传、引导，使城乡居民提升对基本公共卫生服务项目和免费政策的认识，促进大家积极参与，自觉接受基本公共卫生服务，从而推进建档工作顺利开展。

3.2 重视隐私保护，提升建档工作公信力

居民健康档案的建立可与基层医疗卫生机构日常工作相结合，或在社区居民接受基本公共卫生服务过程中同步进行。医务人员及时地宣传和动员，在自愿、愉快的情境下建立个人健康档案，配合度高。其次，居民健康档案信息中包含大量的个人隐私信息，我们必须重视隐私保护，建立隐私保护机制：一是配备称职的专、兼职档案管理人员，加强保密意识教育；二是通过计算机技术妥善、安全、有效地管理居民健康档案；三是积极使用“互联网+”、 APP等工具， 组织和调动居民个人积极参与、维护自身健康档案建设，提升建档工作公信力。

3.3 提高工作认识，完善健康档案内涵质量

鉴于“建档率”指标所产生的健康档案质量问题，首先我们必须明确建立健康档案的目的和意义。基层医疗卫生机构建立居民健康檔案不仅是为了完成工作任务，而是要真正认识到居民健康档案的建立是深化医疗卫生体制改革，合理配置医疗卫生资源，建立分级诊疗体系，实施基层首诊的需要。可以把它作为居民健康管理的有效工具，让居民健康档案真正为居民健康服务。同时，让大家认识到建立高质量的居民健康档案具有现实意见，可实现基层医疗卫生机构、社区居民和地方政府的三方共赢。 一是机构受益。 建立居民健康档案，可以方便医护人员了解居民的健康情况，特别是在就诊期间能够更准确、迅速地提供医疗解答、就医指导，帮助居民解决健康问题的同时提高了基层医疗卫生机构的服务水平。 二是居民受益。为居民提供更加规范化、专业化的医疗卫生服务。 基层医疗卫生机构在对居民提供医疗服务过程中，居民个人往往对既往检查、诊疗情况记忆不清，居民健康档案的建立可以有效提高医疗服务的效率和准确性。 三是政府受益。它可以作为评估基层医疗卫生机构卫生服务质量的标准。 完整、准确的居民健康档案构成当地群体健康信息，为新时期地方疾病谱的更新、政府卫生政策的制定提供参考。

3.4 运用现代技术，加快健康档案更新速度

基层医疗卫生机构是作为建立居民健康档案的主要机构，但也应该让其他各级医疗卫生机构成为居民健康档案更新和管理的执行者。当地政府应加大资金投入，卫生主管部门负责牵头，建立城市社区居民的标准化、规范化的电子健康档案模型，利用互联网的计算机信息管理系统，联合各级医疗卫生机构共同参与，在居民个人疾病就诊、健康体检或接受其它公共卫生服务时可以对其个人电子健康档案信息进行记录并更新。 居民个人也可以被授权参与管理自己的电子健康档案，最大限度地实现电子健康档案记录的更新，进一步推动居民电子健康档案的动态管理。

3.5 积极利用档案，丰富电子健康档案信息

健康档案只有被使用了，才能体现出它存在的意义，才能发挥出它应有的作用，所以应该将电子健康档案的使用确定为各级医疗卫生机构提供医疗卫生服务的重要组成部分。 可以利用互联网技术，通过授权管理，实现指定的区域范围内或被允许的医疗卫生机构对居民健康档案信息资源进行查询和共享，同时除了文字与数据信息录入内容外，对于信息含量较多的图像信息以及音频信息等也可通过软件实现完全录入，以丰富居民电子健康档案信息。

综上所述，居民健康档案的建立与居民的个人健康福利息息相关，应被大家广泛重视和熟知，但在实际的建立过程中由于该项工作在我国起步较晚，还存在较多的困难和问题，作为地市级医疗机构的实践者，将在工作中不断完善，不断优化互联网技术在居民健康档案管理中的应用，推动居民健康档案管理迈上新台阶。

参考文献

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