芬太尼诱发咳嗽在预测术后恶心呕吐中的意义

贾秀男，王虹丹，马 雯，张 媛，王吨卫，韩 伟

0 引言

芬太尼作为阿片类的代表药物，现已广泛应用于围手术期的镇痛[1]以及治疗临床上各种急慢性疼痛[2]，但芬太尼具有注射时导致咳嗽(Fentanyl-induced cough，FIC)及术后引起恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)的两大不良反应。研究显示，FIC会导致颅内压、眼内压、腹腔内压升高[3-4]，PONV可导致患者程度不等的不适，严重者导致伤口裂开，误吸性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，延长住院时间，严重降低患者的就医满意度[5-6]。芬太尼的两大不良反应已成为医护人员防治的重点，但关于两者之间的相关性的临床观察和研究很少。

PONV是指术后24 h内发生的恶心、呕吐，是手术后常见的并发症[7-8]。有研究表明，普通患者的PONV发生率为20%～30%，有高危因素的患者发生率可高达70%～80%[9-10]。Apfel等[11]认为，女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟及有PONV史或晕动病史是发生PONV的主要危险因素，无以上4种情况时，PONV发生率为10%，每具备以上一种情况者发生率增加20%，具备以上1、2、3、4种情况时，PONV发生率分别为 30%、50%、70%、90%。临床观察发现，PONV与FIC的高危人群均常见于非吸烟的年轻女性，表明两者可能存在一些共同的机制[12]。本文旨在探讨芬太尼所致FIC与PONV是否存在相关性、FIC是否可作为PONV的另一项独立危险因素，以便根据芬太尼诱导时出现咳嗽来预估术后恶心呕吐的发生，并提前给予处理，降低PONV的发生率，提高患者对围手术期的满意程度。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择我院在全身麻醉下行宫腔镜手术的360例女性患者为研究对象，取得医院伦理委员会批准并征得患者及家属知情同意下进行临床观察，年龄18～55岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，BMI 19～25 kg/m2，排除术前行放化疗，口服镇静药、抗焦虑药，有胃肠疾患，肝肾功能不全，吸烟，晕动症和PONV病史，手术时间超过1.5 h的患者，最终参与临床观察的患者共347例。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食禁饮，术前药物均不使用。入手术室后，开放上肢静脉，常规监测平均动脉血压(MAP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，由外科医生摆好截石位，面罩吸氧2 L/min。诱导均采用咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg 在5 s内注射，芬太尼注射后观察1 min、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg顺序给药，3号喉罩置入后给予机械通气，调定呼吸机参数，设定潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，维持呼吸末二氧化碳分压35～40 mmHg。麻醉维持采用静脉输注丙泊酚6～8 mg/(kg·h)，手术开始前静脉推注芬太尼1.5 μg/kg，根据手术时间间断给予顺阿曲库铵0.1 mg/kg，麻醉深度指数控制在45～60，根据手术时间长短在手术结束前10 min静注1 μg/kg芬太尼镇痛。术毕自主呼吸恢复良好拔除喉罩，送入麻醉恢复室。

1.3 观察指标 由麻醉医生记录在诱导期间注射芬太尼后1 min内FIC的发生情况，根据FIC的发生情况将患者分为有呛咳组和无呛咳组。患者苏醒拔出喉罩后，由另一位麻醉医生记录每例患者PONV的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者一般情况、术中情况各指标比较 有呛咳组和无呛咳组的患者年龄、BMI、手术时间、芬太尼总量、ASA分级各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。见表1。

2.2 两组患者PONV随访情况 麻醉清醒后24 h内发生恶心、干呕、呕吐 3 种情况中的任一种，即为PONV阳性。其中无呛咳组PONV发生率为18.3%，有呛咳组PONV的发生率为32.7%，两组患者的恶心呕吐发生率比较差异有统计学意义(P=0.004)。见表2。

3 讨论

FIC的发生通常是短暂且自限性的，发生率为18%～65%[13]。目前，部分临床研究讨论了FIC的多种机制。芬太尼可以通过抑制交感神经，增强迷走神经活动，引起咳嗽和支气管收缩，引起咳嗽[14]。其他可能的机制包括由位于肺黏膜上的快速适应受体或迷走神经C-纤维受体(又称J受体)调节引起的肺化学反应等[15]。

临床观察发现，FIC常见于年轻女性非吸烟者(PONV的高危人群)，表明FIC和PONV可能存在一些共同的机制。Junzo等[16]研究表明，过敏介质(如组胺)在FIC中发挥作用，尽管组胺本身并不直接调节咳嗽反射的敏感性，但芬太尼对节前副交感神经的刺激可以增加支气管肺泡的肥大细胞对组胺的释放，组胺再通过激活组胺H1受体来提高快速适应受体的兴奋性，引起咳嗽反射。Watcha等[17]研究表明，芬太尼引起组胺释放后，组胺作用于第4脑室腹侧面极后区的恶心呕吐中枢化学触发带(CTZ)上的组胺受体，CTZ再将刺激传导到呕吐中枢而产生呕吐反应。综上，FIC和PONV的发生机制中有相同的组胺释放机制，与本临床观察结果(FIC与PONV具有相关性，FIC为PONV的一项独立危险因素，可用来预测PONV的发生)相符。

表1 两组患者一般情况及术中情况各指标比较(例，%)

表2 两组患者恶心、呕吐情况比较(例，%)

目前，围手术期预防FIC的方法主要有：减慢诱导期芬太尼的注射速度和降低浓度，采用小剂量右美托咪定，预先给予注射利多卡因、麻黄碱、纳美芬、羟考酮，预先吸入选择性β2肾上腺素等[18]，这些方法可有效减低FIC的发生率，但对PONV没有防治作用。因此，下一步的研究重点为选取并研发合适的抗组胺类药物，通过其与组胺受体结合，抑制组胺释放，观察是否可同时降低FIC和PONV的发生率，以及根据患者具备的各项危险因素，监测患者芬太尼注射后FIC的发生情况，预防性使用抗组胺药物，以减少PONV的发生。目前已知的抗组胺类药物，代表药物有苯甲嗪和羟嗪，不良反应包括视觉模糊、尿潴留等[19]，专家共识也指出，对于无PONV危险因素的患者，不需要预防用药，避免既增加治疗费用，又为患者带了不必要的药物不良反应，因此，根据患者具备的各项危险因素，充分预估患者PONV的发生率，进而预防性用药是必要的。