地佐辛复合舒芬太尼用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术术后镇痛的有效性和安全性

金文英，周 南

0 引言

疼痛刺激是患者术后主要的危险因素之一。严重的疼痛可影响患者的术后恢复，并可增加围术期相关并发症的发生[1]。多模式复合用药的目的是尽量减少单药最大作用剂量及不良反应的发生。舒芬太尼与地佐辛均为目前临床常用的镇痛药物，二者联合应用可能发挥其复合药物多模式、多机制作用原理，临床应用效果有待于进一步研究[2]。本研究拟观察地佐辛复合舒芬太尼用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术术后镇痛的有效性和安全性，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择择期行腹腔镜子宫肌瘤剔除手术患者80例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～45岁，体重50～70 kg。患者无晕动史，无严重肝脑肾疾病，无长期使用阿片类药物及长期酗酒史，无阿片类药物过敏，无精神异常。两组患者年龄、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。采用随机数字表法平均分为舒芬太尼组(S组)和舒芬太尼+地佐辛组(SD组)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者术前禁食8～12 h，禁饮4 h。入室后开放静脉，输注乳酸林格氏液。监测血压、心率、血氧饱和度、心电图和体温。麻醉诱导用药为咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，待麻醉药充分起效后行气管内插管，机械通气，氧流量为2.0 L/min，调节潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/min，维持呼气末二氧化碳分压30～35 mmHg。吸入1%～2%七氟烷、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.15～0.3 μg/(kg·min)维持麻醉。两组患者撤腹腔镜后均静注舒芬太尼0.1 μg/kg，然后开启静脉自控镇痛泵(PCIA)。S组PCIA为舒芬太尼3.0 μg/(kg·100 ml)；SD组PCIA为舒芬太尼2.0 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg，加生理盐水至100 ml。背景剂量均为2.0 ml/h，患者自控剂量为0.5 ml，锁定时间为15 min。手术结束时给予昂丹司琼8 mg静注，停用丙泊酚和瑞芬太尼，待自主呼吸恢复，神志清楚，能抬头，吸空气SpO2≥95%时拔除气管导管。

1.2.2 观察指标 监测并记录术后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)疼痛视觉模拟疼痛评分(VAS)和Ramsay镇静评分；术后48 h内镇痛泵按压次数和恶心、呕吐、呼吸抑制、头晕、皮肤瘙痒等不良反应和患者满意度。VAS评分：0分表示无痛，<3分为良好，3～4分为基本满意，>5分为差。Ramsay镇静评分：焦虑、躁动、烦躁，记1分；合作、有定向力、安静，记2分；只对指令有反应，记3分；入睡，但对刺激反应敏捷，记4分；入睡，对刺激反应缓慢，记5分；不能唤醒，记6分。满意度评价：术后48 h随访，听取患者对本次麻醉的整体评价，分为非常满意、满意、基本满意、不满意4个级别，比较两组非常满意和满意的例数之和。

2 结果

两组患者一般情况、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量等差异均无统计学意义，见表1。两组各时点VAS评分、Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组患者48 h内泵按压次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。SD组患者术后不良反应发生率低于S组(P<0.05)，满意度高于S组(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者一般情况及丙泊酚、瑞芬太尼用量比较

表2 两组患者VAS和Ramsay镇静评分比较(分)

表3 两组患者不良反应、满意度及泵按压次数比较(例，%)

注：*与S组比较，P<0.05

3 讨论

子宫肌瘤是一种常见的妇科疾病，主要治疗方法是手术切除。ERAS外科理念是针对传统处理措施的更新，着重于减轻患者的心理负担和生理疼痛，鼓励早期下床，预防肺部并发症，有效缩短住院时间和减少费用，从而改善并发症的发生[3]。腹腔镜子宫肌瘤剔除手术尽管创伤程度小于传统的开腹手术，但对子宫的切割损伤比较大，仍可导致感觉明显的疼痛，严重影响术后早期的恢复，影响微创手术的加速康复效果。疼痛发生的机制复杂，各类镇痛药的作用靶点不同，效果不一，且应用单一镇痛药的不良反应较多，因此，联合应用不同机制镇痛药物既可达到满意的镇痛效果又能将相关不良反应的发生率降到最低[4-5]。

舒芬太尼是阿片μ受体激动剂，是一种强效镇痛药[6]。一定剂量的舒芬太尼用于PCIA虽然能获得强效的镇痛效果，但也会带来恶心、呕吐、呼吸抑制、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒等一系列不良反应。尤其是女性，在内分泌和激素水平的影响下，更容易引起恶心、呕吐等不良反应[7]。地佐辛是阿片类镇痛药，既是κ受体拮抗剂，也是部分μ受体激动剂，同时也是去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂[8-11]，其镇痛效果优于吗啡等传统阿片类镇痛药物，而且不良反应较吗啡轻微，不良反应发生率低[12]。在不良反应方面，有研究认为，单独使用地佐辛或与传统阿片类药物联用时，术后恶心呕吐发生率低于单独使用传统阿片类药物[13]。地佐辛是部分μ受体激动剂，其激动μ1受体，达到镇痛作用，不激动μ2受体，故呼吸抑制、过度镇静和药物依赖性发生率低[7]。

本研究结果显示，与S组比较，SD组患者各时点VAS评分和Ramsay镇静评分差异无统计学意义，表明低剂量舒芬太尼+低剂量地佐辛与高剂量舒芬太尼的镇痛效果相当。既往认为，阿片受体激动-拮抗剂可能在减弱μ受体不良反应的同时削减纯μ受体激动剂的镇痛效能，地佐辛与传统阿片类药物联用时，在镇痛方面能否产生叠加效应尚缺少证据[14]。近年研究显示，地佐辛与μ受体激动剂联合应用可增强其镇痛效果。与S组比较，SD组患者术后不良反应发生率降低，患者满意度增加。表明低剂量舒芬太尼加用低剂量地佐辛减轻了高剂量舒芬太尼带来的不良反应，提高了患者的满意度。

综上所述，地佐辛复合舒芬太尼可以有效缓解腹腔镜子宫肌瘤剔除术的术后疼痛，同时减轻术后不良反应，有利于患者更快、更安全、更舒适地康复，符合微创手术ERAS的理念，是一种安全有效的术后镇痛方案。