紫杉醇涂层球囊与第二代药物洗脱支架治疗支架内再狭窄患者的临床分析

孙美珠，刘宏斌，黄党生，于茜，肖湖南

随着生活水平的提高，我国心血管系统疾病的发病率呈逐年增高的趋势，死亡人数占居民总死亡率的40%以上，严重威胁国人的生存与健康[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前临床上治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的主要手段之一，然而支架内再狭窄（ISR）仍是困扰临床医师的一个难题。ISR是指支架植入后在支架边缘外5 mm之内新发的狭窄超过50%的血管增生性病变[2]。随着介入技术的发展，紫杉醇、雷帕霉素等抗增殖药物的应用，第一代药物洗脱支架（DES）将ISR的发病率降至10%以下[3]，但ISR的发生及治疗仍然是每个心血管内科医生面临的难题。同时第一代药物洗脱支架（G1-DES）面临血栓、靶病变重建等远期不良心血管事件的困扰，于是第二代药物洗脱支架（G2-DES）引入新一代抗增生药物，如佐他莫司、依维莫司、他克莫司等，提高了介入治疗的成功率[4]。目前再次置入DES是目前IRS最普遍采用的并且有效的治疗措施。

随着一系列随机试验的公布，2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南[5]推荐药物涂层球囊扩（DCB）扩张用于治疗DES-IRS（Ⅰ类，A级），然而DCB也存在一些不足之处，例如急性管腔收缩等问题[6]。目前对于支架边缘再狭窄研究主要集中于G1-DES及DCB之间，然而关于G2-DES及DCB对比研究较少。本研究观察紫杉醇涂层球囊（PCB）与G2-DES治疗DES-IRS的临床疗效与远期评价，以期为IRS的治疗提供新的帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取于2015年8月～2017年3月于解放军总医院心血管内科就诊的心绞痛复发患者，筛选其中既往已行PCI及置入DES且同意接受DCB或G2-DES治疗的患者入组，这些患者均行冠状动脉造影（CAG）提示支架内再狭窄。入组标准：①年龄＞18周岁；②CAG定量分析（QCA）发现DES边缘5 mm范围内再狭窄≥50%；③Mehran支架内再狭窄血管造影分型[7]为Ⅰ型：局灶型支架内狭窄，Ⅱ型：局限于支架内的弥漫型支架内再狭窄，Ⅲ型：增生型支架内再狭窄，Ⅳ型：血管完全闭塞的的支架内再狭窄；④复发心绞痛考虑与靶血管相关。排除标准：①一周内发生急性心梗；②分支开口＞2.5 mm的分叉病变；③桥血管病变或左主干病变；④严重心衰、心脏瓣膜病、肾功能不全、严重感染、自身免疫病、对支架过敏等不适合再次PCI治疗的患者。本研究经过解放军总医院伦理文员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法术前3 d给与阿司匹林及氯吡格雷，并根据病情给与β受体阻断剂、他汀类药物等。PCI治疗由经验丰富的心血管内科医师完成并严格遵守相关操作要求，患者分为紫杉醇涂层球囊组及第二代药物洗脱支架组（USA）。患者术后长期服用阿司匹林肠溶片200 mg/d或硫酸氢氯吡格雷75 mg，1/d。

1.3 观察指标与随访采用Qangio XA（7.3版）分析相关CAG指标，术前分析ISR特征，包括病变数量、分布、病变最小管腔血管直径及病变管腔狭窄等，术后分析原狭窄处扩张压力、扩张时间、最小管腔直径和管腔狭窄等。进行为期一年的随访，主要包括CAG结果，即晚期管腔丢失（LLL）、管腔狭窄、再狭窄分布等，和主要不良心血管事件（MACE），包括心源性死亡、靶血管血运重建（TVR）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。以术后一年支架内和节点内LLL为主要观察终点，以MACE发生为次要观察终点。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示。计量资料均数比较采用独立样本t检验和单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前两组患者基线资料特征及冠状动脉造影定量分析两组患者在基线资料上无显著统计学差异，具体包括性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症、既往心肌梗死（心梗）史及左心室射血分数（表1）。如表2所示，两组间ISR的病变靶血管主要分布在前降支（LAD）、回旋支（LCX）及右冠脉（PCA），并且在分布比例上没有统计学差异（P=0.649）。根据Mehran分类，两组间的差异也无统计学差异（P=0.706）。另外，两组间的参考管腔直径（2.59±0.43vs. 2.67±0.61，P=0.337）、最小管腔直径（0.92±0.36vs.0.84±0.53，P=0.264）、长度（12.43±6.59vs. 13.02±7.21，P=0.582）及管腔狭窄率（63.9±15.7vs.67.7±16.2，P=0.125）均无统计学差异。以上数据证明我们的根据PCB和G2-DES进行分组具有可比性。

2.2 两组患者介入治疗及术后即时病变特征如表3所示，PCB和G2-DES分组进行PCI治疗在使用器械上无统计学差异，包括长度（21.35±7.34vs. 20.34±6.48，P=0.342）和直径（2.85±0.36vs. 2.91±0.36，P=0.281）。但是，PCB组的平均扩张压力更低（9.16±3.54vs. 13.62±4.24，P＜0.001），扩张时间更长（49.01±16.25vs. 12.99±6.33，P＜0.001）。PCI后，PCB组支架内狭窄率更高（13.5±10.2vs. 7.3±10.3，P=0.001），支架内最小管腔直径更低（2.14±0.81vs. 2.69±0.89，P=0.035）；且节段内管腔狭窄率更高（18.3±11.5vs. 12.9±10.7，P=0.002），但节段内最小管腔直径无统计学差异（P=0.086）。

2.3 两组研究对象术后1年随访结果分析发现两组患者的参考血管直径、支架内最小管腔直径、支架内狭窄率、支架内晚期管腔丢失、节段内最小管腔直径、节段内狭窄率及节段内晚期管腔丢失均无统计学差异（P均＞0.05），并且PCB组和G2-DES组治疗IRS后出现二次再狭窄的概率也无统计学差异（16.00%vs. 21.88%，P=0.334）。在不良心血管事件上，随访期间两组患者仅发现1例全因死亡，无统计学差异（P=0.901），STEMI、TVR情况也无统计学差异（P=0.460，0.552），并且在MACE累计率上无统计学差异（P=0.286）（表4）。

表1 两组患者临床基线资料

表2 两组患者冠脉造影分析

表3 两组患者治疗及术后QCA特征

表4 术后一年随访资料

3 讨论

随着技术的不断发展，PCI为冠心病患者的治疗提供了巨大的帮助，尤其是DES的出现极大的降低了急性闭塞的发病率，减少了主要不良心血管事件的发病率，但也增加了晚期支架内血栓的风险，并加速新生内膜动脉粥样硬化[8]。随着第二代DES的应用，尽管其有效性和安全性得到了提升，但其再狭窄率仍然达到了12%[9]。目前关于DES再狭窄治疗的最优策略尚无确定性的结论，通常建议采取再次置入DES[10]。

在本研究中我们通过研究171例DES-IRS患者的治疗策略，并对比其临床疗效并观察其远期指标，发现虽然采用PCB策略治疗IRS患者的术后即刻最小管腔直径大于G2-DES组，但是远期随访CAG结果显示两组的支架内及节段内的最小管腔直径并无统计学差异，二次再狭窄的发病率也无统计学差异，这表明PCB治疗IRS同样安全有效，与第二代DES再次置入效果相当，这也与前期研究相一致[11]。这可能是因为紫杉醇抑制平滑肌细胞增殖及抑制内膜增生的作用造成的，这可以降低急性血栓的发生[12,13]，同时更长期的临床观察同样未出现晚期血栓的发生[14,15]。在本研究中PCB治疗与G2-IRS治疗的二次再狭窄发病率并无显著差异，这可能与样本量较小和随访期较短有关，我们将继续深入研究扩大标本量并增加随访期。

尽管我们的研究证明PCB治疗DES-IRS与再次置入G2-IRS疗效相当，但PCB在IRS治疗中具有其独特的优势，如再次置入DES会降低血管壁的顺应性，为日后治疗策略的选择带来困难[16]，同时会提高患者二次再狭窄的发病率[17]；而PCB治疗ISR可抑制血管内膜的增生，同时避免支架的二次置入，帮助维持血管的收缩功能，减少血管壁的机械刺激和炎症，同时缩短双联血小板时程[18]。

本研究作为单中心研究，样本量较小，并且随访时间短，具有一定的局限性。PCB治疗和G2-IRS治疗的不良心血管事件发生率并无统计学差异，这需要增大样本量及随访时间继续研究。另外，本研究采用支架材料是紫杉醇药物洗脱球囊及Endeavor Resolute支架，至于其他药物涂层球囊及第二代药物洗脱支架仍需进一步研究。