中重度老年慢性阻塞性肺疾病患者最佳通气模式探讨

刘启明

(睢宁县人民医院呼吸科，江苏 睢宁 221200)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是常见的呼吸系统疾病，具有病程长和易反复等特点。近年来的报道显示，COPD的发病率在日益增加，患者的病死率也居高不下，成为造成居民死亡的重要原因之一[1]。在中国，COPD带给患者的负担居于呼吸道疾病首位[2]。将综合呼吸康复与无创机械通气治疗相结合，是目前帮助COPD患者改善呼吸困难，缓解临床症状的有效方法。同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)和压力调节容量控制通气(pressure-regulated volume control, PRVC)是两种主流的无创通气方式，两者的优劣一直存在争议：如Chang S等人[3]认为PRVC治疗老年COPD并呼吸衰竭患者疗效显著,可明显改善血气分析指标，Wood SM等人[4]认为PRVC对于存在肺损伤的不同步通气较明显，Ghodrati M等人[5]认为SIMV在治疗呼吸窘迫症新生儿具有明显优势，对呼吸道损伤较小。老年慢性阻塞性肺疾病因存在基础疾病而致使机械通气治疗更为棘手，本研究拟同期考察采用两种不同的通气模式治疗老年COPD，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年9月至2017年8月间收治并确诊的COPD患者80例，依据随机数字方法分为对照组与研究组，每组40例。对照组中男21例，女19例，年龄61～86岁，平均年龄(74.3±3.7)岁，病程7～14年，平均病程(10.1±2.6)年，平均体质量(64.3±5.7)kg,平均身高(169.2±7.2)cm；研究组中男23例，女17例，年龄63～88岁，平均年龄(76.3±3.8)岁，病程7～15年，平均病程(11.7±2.2)年，平均体质量(63.3±5.6)kg,平均身高(170．3±7.7)cm。两组患者的一般资料具有可比性(P>0.05)。患者及家属均对本研究知情且同意，并签署了知情同意书且经过我院伦理委员会批准。纳入标准：(1)患者均经入院时常规检查、病史采集以及肺功能检查，符合2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南[6]中COPD 的诊断标准；(2)肺功能Ⅱ～Ⅳ级；(3)年龄≥60岁；(4)具有良好的依从性；(5)无合并肺大疱、气胸以及肺栓塞；(6)符合机械通气指征。排除标准：(1)患者有严重的心血管疾病；(2)患有严重的肢体障碍，特别是下肢功能障碍；(3)患有严重的肾脏功能异常；(4)患有严重的心脏、肝脏功能障碍。

1.2 方法

患者入重症监护室后，常规监测血压、心率、血氧饱和度和呼吸等，并对患者应用适当的平喘和化痰药物，应用气道湿化的手段，促进患者排痰，加强营养护理，改善电解质紊乱。按照患者的痰培养药敏试验结果给予敏感抗生素治疗，伴有严重感染者，应用降阶梯治疗模式进行治疗。对两组患者行经口或鼻气管插管，应用呼吸机进行机械通气治疗模式，气管插管直径7.0～8.5 mm。

对照组患者应用SIMV通气模式，研究组患者应用PRVC通气模式。两组患者通气仪器的参数：呼吸频率(respiratory rate，RR)12～16次/min、潮气量(tidal volume, VT)6～10 ml/kg、吸入器氧浓度(fraction of inspire O2, FiO2)0.3～0.6、吸气时间(Ti/Ttot inspiration time,Tinsp)1.0～1.3 s、呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)3～5 cmH2O[7]。在机械通气过程中对患者的精神状态、生命体征以及情绪状况进行实时监测，若患者出现情绪或精神等异常状况，则可对其使用适量的镇静剂，借以提升患者的依从性。

1.3 观察指标

通气时对呼吸参数进行每隔1 min连续5次的监测，取5次数据的均值；于患者右锁骨下静脉置入中心静脉导管，监测患者的血气分析以及中心静脉压(central venous pressure, CVP)，60 min/次。应用国际上通用的呼吸困难评分测定即1982年美国胸科学会提出的“医学研究委员会呼吸困难评分”对患者呼吸困难进行测定；使用CHESTAC．8800 D型肺功能检测系统(日本CHEST公司)对患者肺功能进行测定；应用GEM Premier 3000型血气分析仪(雷度米特医疗设备(上海)有限公司)测定动脉血气指标(PaCO2、pH值、 PaO2)，通过呼吸机观察监测患者的呼气力学指标[气道平均压(mean artery pressure,MAP)、吸气峰压(peak inspiratory pressure,PIP和分钟通气量(minute ventilation volume, MV)][8]。

记录研究期间两组患者合并症结构情况以及治疗后心率(heart rate,HR)、收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DPB)、CVP、RR、TV、MV、PIP、动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation, SaO2)、动脉血氧分压(arterial oxygen pressure,PaO2)、酸碱度(pH)和动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)等数据并进行分析。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者合并症构成情况对比

两组患者高血压、冠心病、糖尿病和肺炎等合并症构成差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

2.2 两组患者血气分析比较

治疗后，研究组患者SaO2、PaO2和pH值均显著高于对照组(P<0.05)，PaCO2显著低于对照组(P<0.05)，具体见表2。

2.3 两组患者呼吸参数比较

治疗后，研究组患者TV显著高于对照组(P<0.05)，RR、MV、PIP均显著低于对照组(P<0.05)，具体见表3。

2.4 两组患者周围循环参数比较

治疗后，研究组患者HR、SBP、DPB、CVP水平均显著低于对照组(P<0.05)，具体见表4。

表1 两组患者合并症构成情况对比(例，%)

表2 两组患者血气分析比较

表3 两组患者呼吸参数比较

表4 两组患者周围循环参数比较

3 讨 论

COPD作为一种存在气流受限特点且能够对其进行预防与治疗的病症,气流受限呈进行性发展，不完全可逆，且与肺部由香烟的烟雾等有害气体或是颗粒的异常炎性反应存在密切的联系[9]。因COPD具有极高的病死率与患病率而深受世界的关注。COPD的特征是巨噬细胞、中性粒细胞和T淋巴细胞(特别是CD8+淋巴细胞)在肺部的不同位置聚集，是一种慢性炎症性疾病[10]，受激活的炎症细胞释放其中包含白细胞介素-8(IL-8)、白三烯B4(LTB4)及肿瘤坏死因子(TNF-α)等的多种递质[11]，这种异常的炎症反应可视为COPD的关键病理过程，如肺气肿和细支气管炎的潜在危险根源，因此，单个患者有可能同时发病闭塞性细支气管炎、慢性支气管炎与肺气肿，三种疾病的病变相似[12]，这也是COPD治疗难度高的主要原因。

在治疗COPD患者呼吸衰竭过程中，SIMV通气模式是当前使用比较普遍的方法，而且该方法的治疗疗效也已经过临床研究得到了证实。SIMV模式的工作原理是将间歇正压通气和自主呼吸两种通气模式有效地结合，再通过机械通气呼吸支持以确保患者能得到足够的所需通气量[13]。另外，老年COPD患者肺通气功能受限，容易引发低氧血症及高碳酸血症,而SIMV通气模式可通过自主呼吸触发呼吸机工作，进而增强通气量,有效预防或改善低氧血症及高碳酸血症。但是，SIMV模式的不足之处在于老年COPD患者的肺部组织因常年受损，气道的阻力增大，支气管扭曲变形，再加上COPD发作时常伴有炎症，产生大量的渗出液及载液，进一步加大了气道的阻力，SIMV模式下呼吸机会根据自主呼吸的作用，主动增加潮气量，反馈性增加气道压力，导致患者肺部因气压而受到损伤。相比于SIMV模式，PRVC模式可以在保护肺组织免受气压伤的前提下，有效地改善患者急性呼吸衰竭的现象[14]。在PRVC模式下，呼吸机主机会对每一次通气都进行容积/压力关系的测算，根据计算结果调节下一次吸气压力的适宜水平，并通过主机的自动调控使潮气量随着气道阻力及肺顺应性等因素的改变而调整，使实际潮气量保持在相对稳定的预设水平内[15]。在控制容量时，除出现气道压力上限报警外，潮气量基本保持稳定，吸气时的减速波形可使在维持相同潮气量的情况下，降低所需的压力水平, 避免了肺气压伤的情况，加强了机械通气的安全性[16]。本研究结果显示，两组患者高血压、冠心病、糖尿病和肺炎等合并症构成情况具有可比性，治疗后，与应用SIMV治疗的对照组比，应用PRVC治疗的研究组患者TV、SaO2、PaO2和pH显著增高，HR、RR、SBP、DPB、CVP、MV、PIP和PaCO2均显著低降低，提示研究组疗效显著优于对照组，与文献报道结果相似[17-19]。

老年人常伴有脏器功能衰退和基础疾病，所以当老年人发生COPD时,肺部的通气以及换气功能会受到一定的抑制，容易发生呼吸衰竭现象，甚至引发肺性脑病。通常使用PRVC或SIMV机械通气可对呼吸衰竭患者进行有效的抢救，但老年患者因消瘦等原因，脸型常较普通患者更加异常，面罩的密封性不足，机械通气的实施效果降低，因此在治疗过程中，密切关注老年COPD患者呼吸衰竭的情况，必要时，还需行气管插管，建立人工气道后行呼吸机以辅助通气治疗，改善预后[20]。

综上所述，与SIMV相比，应用PRVC治疗COPD患者疗效显著，可改善患者的呼吸参数、血气分析和循环参数，推荐临床广泛应用。